254例皮下组织真菌感染回顾性分析(1990—2019年)

李家豪， 黄均豪， 鲁莎， 蔡文莹， 马坚池， 席丽艳， 张军民， 李希清

(中山大学孙逸仙纪念医院皮肤科，广东 广州 510120)

皮下组织真菌病(subcutaneous mycoses)是指感染皮肤和皮下组织的一类真菌感染性疾病，主要包括皮肤着色芽生菌病、孢子丝菌病、暗色丝孢霉病、镰刀菌病、足菌肿、鼻孢子菌病、透明丝孢霉病、曲霉病、皮肤隐球菌病等。随着器官移植、生物制剂等的广泛应用，皮下组织真菌病有广泛增多的趋势。其中某些病原菌感染有地域倾向，如着色芽生菌病在南方常见，孢子丝菌病在北方，尤其东北地区常见。为了解广东地区皮下组织真菌感染的流行病学特征及致病菌的菌学动态变化，本研究回顾分析了1990年1月—2019年12月我院皮肤科确诊的254例皮下组织真菌感染患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾调查1990年1月—2019年12月我科门诊拟诊为皮下组织真菌感染患者,共1 798例，参照文献有关皮下组织真菌病的诊断标准[1]，根据典型临床表现，结合真菌镜检及培养，部分病例同时参考皮损组织病理检查结果确定病原菌所在层面而确立诊断，最终确诊254例。

1.2 真菌学检查

直接镜检：取皮损分泌物、痂皮、坏死组织分别做氢氧化钾法、革兰染色或钙荧光蛋白染色法检测。真菌培养：标本同时接种于加有氯霉素、庆大霉素的沙氏葡萄糖琼脂培养基上，分别置于25 ℃和37 ℃培养箱中培养。部分患者同时接受皮损组织病理活检。菌种鉴定：结合形态学检查和/或分子鉴定，分子鉴定序列为ITS(internal transcribed spacer)序列、钙调蛋白(calmodulin, CaM)序列或翻译延长因子(translation elongation factor 1-alpha, TEF-1α)序列等。

1.3 统计学处理

数据采用软件SPSS 25.0分析。孢子丝菌病和着色芽生菌病多组间不同年份病例数的比较采用Kruskal-Wallis H(K)法进行，两两比较采用Bonferroni法。

2 结果

2.1 一般特征

254例患者中男151例，女103例，男女构成比为1.46 ∶1。平均年龄为47.78岁(4个月～87岁)，以每30年为年龄分界点统计，31～60岁患者为主要感染人群(46.12%)，其次为61岁以上患者(33.06%)，详见图1。

最常见感染部位为上肢(31.10%，79/254)，其次为下肢(25.59%，65/254)和头面部(16.54%，42/254)，躯干15例，因数据丢失部位不详53例。平均每年确诊8.47例，近10年年疑似病例中菌学检查阳性病例构成比(确诊阳性/疑似检查阳性) 介于10%～20%，低于前20年(10%～30%)，详见图2。

图1 254例皮下组织真菌感染患者年龄分布Fig.1 Distribution of 254 patients with subcutaneous tissue fungal infection in different ages.

2.2 感染病种及菌种分布

如图3所示，孢子丝菌病是最常见的皮下组织真菌感染(55.91%，142/254)，其次为着色芽生菌病(24.80%，63/254)。以每十年为单位计算，孢子丝菌病的病例数由1990—1999年的82例减少至2000—2009年的43例，减幅接近一半;2010—2019年仅有17例，呈明显下降趋势(P<0.05)。着色芽生菌病则反之，前两个十年分别仅有9例和14例，2010—2019年增至37例，较前明显升高(P<0.05)，详见图4。

图2 1990—2019年我科皮下真菌病例数及疑似阳性确诊率Fig.2 The number of subcutaneous mycoses cases and the suspected positive diagnosis rate from 1990 to 2019.

图4 孢子丝菌病和着色芽生菌病在不同年份区间的病例数Fig.4 Comparison of the frequency of chromoblastomycosis and sporotrichosis during different years.

254例患者中共分离出255株菌，18属，其中146株临床分离株鉴定至种，109株仅鉴定至属，具体见表1。孢子丝菌中大部分为球形孢子丝菌(40/49)，申克孢子丝菌为散发(9/49)；着色霉中大部分为Fonsecaeamonophora(48/63)，其次为Fonsecaeanubica(15/63)。其他少见的菌种包括Fusariumlichenicola、Phialemoniumcurvatum、Emmonsiapasteuriana等。

表1 从皮下组织真菌感染患者分离的病原真菌菌种分布

3 讨论

侵袭性真菌感染的发病率不断上升，已引起广泛的关注。本研究结果表明，30年间皮下组织真菌感染的发病率整体趋势平稳，但少见菌的感染增多。其中少见菌感染患者大多伴有基础疾病，如糖尿病、长期系统使用免疫抑制剂或外用皮质类固醇激素引起的继发免疫功能缺陷[2]、STAT3基因缺陷伴高IgE综合征引起的原发性免疫功能缺陷[3]。原发性皮下组织真菌感染多与外伤性植入病原菌相关。本中心既往研究显示，皮下组织真菌感染的诱因中，外伤仍为此类感染最主要的危险因子[4]，故暴露部位，尤其四肢仍为主要感染部位。因本研究孢子丝菌病及着色芽生菌病患者最多，此类患者发病人群特征主要为男性农民，故31～60岁患者为主要感染人群，而不同年龄组的发病率在30年间差异无统计学意义。

随着分子检测技术的发展，鉴定到种的临床分离株也逐渐增多。该技术除了发现新的致病菌，如印度毛霉[5]、F.lichenicola[3]及Emmonsiapasteuriana[6]均为国内首次报道，亦为疾病的流行病学调查提供可靠依据，如本研究未发现在北美高发的粗球孢子菌、皮炎芽生菌等病例[7]。孢子丝菌病虽仍是最常见的皮下组织真菌感染，但近20年其病例数有下降趋势(P<0.05)，而着色芽生菌病病例数2010—2019年较前20年明显升高，需引起重视。着色芽生菌病主要流行于热带地区，且其病原菌亦有明显的地域差异，在南方主要为Fonsecaeaspp.[8]。有研究[9-10]将临床分离的着色霉(包括原来仅根据形态鉴定的裴氏着色霉)重新鉴定，发现着色霉分离株主要为F.monophora和F.nubica。同理，孢子丝菌亦经过CaM序列重新鉴定，发现我国孢子丝菌主要为球形孢子丝菌及申克孢子丝菌，其分布有明显的地域差异，北方以球形孢子丝菌为主，而南方有申克孢子丝菌的报道[11]，与本次回顾分析统计结果一致。

皮下组织真菌感染的临床表现多样，主要以丘疹、结节、蜂窝织炎样、溃疡、疣状增生样斑块、坏死性臁疮样损害等为主。少数表现特异，如马尔尼菲篮状菌皮肤感染表现为中央坏死性软疣样丘疹；孢子丝菌病有沿淋巴管播散的特点；无绿藻病表现为油腻性痂皮的改变[2]；毛霉病因毛霉易侵袭血管表现为组织坏死或损毁性改变等[5]。但大多皮下组织真菌感染临床表现为非特异性，或被患者使用草药等外敷导致表现非典型，如湿疹样、假水疱样着色芽生菌病等临床表现[12-14]，易被误诊、漏诊。菌学阳性是诊断的重要依据，准确取材是提高真菌镜检及培养阳性率的关键，其次依靠皮损组织病理检查。皮下组织真菌感染病理上常表现为化脓性肉芽肿的病理改变，真皮还可以见到上皮样细胞、淋巴细胞及朗格汉斯巨细胞浸润。除了依靠特殊染色，还可以依靠分子检测方法检测石蜡组织中的真菌DNA[15]，该方法需时短，不仅可用于病例的回顾研究，还能将错过培养机会的病例进行真菌菌种鉴定。

综上所述，孢子丝菌病仍是最常见的皮下组织真菌感染，而着色芽生菌病近年有增多趋势，需引起重视。基于原发与继发免疫缺陷疾病发病率的增高，近10年少见菌种引起的皮下组织真菌感染比例明显增多，并且常见感染可引起非典型表现，给临床诊断提出挑战，如何快速、准确地诊断及鉴别致病的菌种仍为亟待解决的问题。