肝癌早期筛查技术扩散的社会网络分析*

邓清文 刘文彬

我国是肝癌高发国家，每年新发和死亡病例约占全球肝癌病例的一半以上[1]，同时肝癌也是我国男性和女性癌症死亡的第二、第三大原因[2]，给家庭和社会带来沉重的负担。

临床实践表明，一旦出现肝癌的症状，大多数病例已进入晚期，患者生存率和生存质量普遍较低[3]。早期筛查是早期诊断的有效途径，对肝癌患者开展早期筛查有助于延长患者的生存时间，提高患者的生活质量[4]。

但就现实而言，无论是临床医生还是患者个人对早期筛查的重视都有待提高，一些已被证实安全、有效、经济的早期筛查技术的临床利用相对不足，肝癌的早期筛查率仍然较低[5]。

目前，有关卫生技术扩散利用不足的原因探究多聚焦于个人[6-7]、组织[8-9]、环境[10-11]等层面的常规属性变量，然而对社会网络特征的关系变量较少涉及，而传统的知识扩散主要通过社会网络实现[12]。鉴于临床医生在实践工作中具有“传、帮、带”的特点，社会网络在卫生技术扩散利用上仍然有着持续存在的影响。因此，本研究利用整体社会网络分析方法，对肝癌早期筛查技术利用主体间的社会网络进行量化分析，通过网络图谱展现肝癌早期筛查技术扩散利用的网络特征，为促进肝癌早期筛查技术的利用提供参考，也为推动其他卫生技术的扩散利用提供相应借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料收集

本研究以福建省某肝病专科三甲医院为样本医院进行现场调研，并采用自行设计的调查问卷进行调查。问卷内容包括两大部分：(1)被调查者基本信息，包括性别、教育程度、技术职称、管理职务、工作年限等人口学变量。(2)被调查者的社会网络状况。社会网络问卷要求被调查者署名填写，并根据实际情况填写对其应用肝癌早期诊断技术具有重要影响的人员，按照重要性依次确定第一人、第二人、第三人的姓名(至少填写一人)。此外，还包括被调查者与此三人对肝癌早期筛查技术的态度信念是否一致、专业认知是否相近、工作中相互的情感支持、信息支持和物质支持等情况。共计发放问卷100份，回收57份，其中有效问卷51份。

1.2 研究方法

本研究采用社会网络分析法(social network analysis,SNA)，利用提名生成法的方式获得目标网络；通过社会网络图谱和网络密度、中心度、凝聚子群、核心-边缘结构等有关评价指标研究临床医生的肝癌早期筛查技术扩散利用社会网络状况；并利用二次指派程序(quadratic assignment procedure,QAP)的相关分析和多元回归分析确定调查对象在肝癌早期筛查技术扩散利用网络中位置和作用的影响因素。

1.3 统计学处理

利用EpiData 3.1软件进行数据录入，导出至Stata 15.1软件包建立数据库。对社会人口学特征进行描述性分析，分别利用QAP相关分析和多元回归分析方法进行肝癌早期筛查技术扩散利用网络影响因素的单因素和多因素分析。社会网络数据整理时用邻接矩阵的形式表达，每位医生作为网络中的1个节点。两个对象之间存在关系记为“1”，不存在关系记为“0”，最终形成一个51×51阶的邻接矩阵。运用Netdraw及UCINET 6.0进行社会网络的构建及分析。出于信息保护原则，输出结果中各网络节点的医生姓名均由编号替代。

2 结果

2.1 基本情况

本次研究共纳入51名医生作为调查对象，其中男性26例、女性25例；本科22例、硕士23例、博士6例；工作科室包括肝内科22例、普外科12例、感染科5例、医技科室5例、其他7例；技术职称包括初级17例、中级5例、副高级14例、正高级15例；担任基层、中级、高级管理职务分别有1例、14例、13例，另有23例医生无管理职务；工作年限包括5年以下6例、5年～10年16例、11年～20年17例、21年～30年9例、30年以上3例。

2.2 整体特征分析

最终构建的社会网络共有51个节点，即共有51个肝癌早期筛查技术的利用主体，每个节点代表1名医生，见图1。图中的连线表示该社会网络中医生间对于肝癌早期筛查技术利用的相互影响行为，箭头所指向的医生表示该医生利用肝癌早期筛查技术的行为受到箭头另一端医生的影响。从图1中可以直观地看出，医生2、24、26对其他医生利用肝癌早期筛查技术的影响较多(图1中方块越大，表示该节点中心度越高，影响力越大)，是网络中的影响力主体。图1中显示存在较多单向节点，即处在这些节点的医生属于被动接受方，尚未对其他医生肝癌早期筛查技术利用行为产生影响。

图1 肝癌早期筛查技术扩散网络社群图

2.2.1 网络密度

网络密度常用来描述节点之间关系的紧密程度，取值范围在0～1之间，实际网络中最大密度为0.5，大于0.3可认为具有较高的密度[13]89。在二值关系网络中，密度越大，反映为网络图中的连线数越多，但其并不关注关系的强弱与否[14]。图1中显示肝癌早期筛查技术扩散整体网络的连线数共有94条，网络密度为0.036 9，网络密度偏低，表明肝癌早期筛查技术利用主体间的联系较为分散。

2.2.2 网络中心势

中心势是网络集中或集权程度的评价指标，用于衡量整体网络向某些主体的聚集倾向，过高的中心势不利于信息的传递[15]98。UCINET 6.0分析结果显示，肝癌早期筛查技术扩散整体网络的中心势为16.48%，网络的集中性较低。肝癌早期筛查技术扩散网络的影响集中于某些医生上，但这些具有影响力主体间的地位差别不大。

2.3 主体特征分析

2.3.1 中心度分析

中心度的综合衡量需要考虑点度中心度、接近中心度和中间中心度三个指标，点度中心度与中间中心度越高、接近中心度越低，反映该主体在网络中的重要性程度越高[13]93,[15]99。在本研究中，分析结果显示代码为2、6、19、26的医生，同时具有高点度中心度、低接近中心度、高中间中心度的特点，说明在样本医院肝癌早期筛查技术扩散网络中，该四名医生与其他医生的联系较为频繁，处在该网络的中心位置，对其他医生肝癌早期筛查技术的利用行为产生较大影响。而代码为1、3、5、9、10、32、38、40、41、42、43、50的医生，其三项中心度均排名最末，与其他医生的联系松散，是该网络中的边缘人物，几乎未对肝癌早期筛查技术的利用造成影响。

2.3.2 凝聚子群分析

凝聚子群是指当网络中某些节点之间的联系较为紧密，明显区别于其他节点时所形成的次级团体。在同一子群中，个体与网络的联系更加紧密，其信念或行为常常趋向一致[15]109。通过凝聚子群分析可以发现哪些主体间形成了小团体，以便更好地了解肝癌早期筛查技术扩散利用行为的影响网络。在社会心理学领域，小团体的人数一般为2人～7人[16]。本文将子群最小规模设定为7，得到以下12个小团体，见表1。在12个子群中，子群1规模最大，子群3、4次之。从表1中可以看出，成员2、16、17、24、26、47、49活跃于多个子群中，可以认为这些医生在肝癌早期筛查技术扩散网络中起到较为重要的作用。而成员3、5、7、9、10、11、12、13、15、29、30、31、36、37、38、39、42、43、44、45、46、48(占总人数比例为43.14%)则不属于任何子群，游离于肝癌早期筛查技术扩散网络之外。

表1 肝癌早期筛查技术扩散网络凝聚子群分析

2.3.3 核心-边缘结构分析

核心-边缘结构是根据社会网络中节点之间关系的密切程度而形成的一种中心联系紧密、外围相对分散的特殊结构。核心区域间的行动者联系紧密，且不能再继续划分为独立的子群[17]。处于边缘区域的行动者间关系松散，仅与个别核心行动者存在关系。代码为1、2、4、6、16、17、19、20、24、26、27、34、35、47的医生处于核心主体地位，其他医生则为非核心主体即边缘主体，见图2。核心主体的网络密度为0.143，边缘主体的网络密度为0.026。通过对比可以发现，边缘区域的网络密度小于核心区域的网络密度，而核心区域的网络密度大于整体网络密度。尽管核心成员能够对肝癌早期筛查技术扩散网络形成较大影响，但核心主体与边缘主体之间差异较大，边缘主体间的关系也过于分散，导致整体网络密度偏低。另外值得注意的是，核心主体之间的连接数为26，边缘主体的连接数为35。边缘主体的个数远超过核心主体的个数，但其相互间的关系即连接数却未与核心主体拉开较大差距，表明核心主体间具有较边缘主体间更深的合作交流程度。

图2 肝癌早期筛查技术扩散网络的核心-边缘结构社群图

2.4 肝癌早期筛查技术扩散网络的影响因素分析

2.4.1 单因素分析

运用Ucinet软件中的QAP程序，选择5 000次随机置换，得到各个矩阵之间的相关系数及显著性水平。由表2可知，肝癌早期筛查技术扩散网络与临床医生的性别、技术职称的相关系数在5%的水平上显著，与其所在工作科室、持有的态度信念、专业认知、情感支持、信息支持和物质支持的相关系数在0.1%的水平上显著，而教育程度、管理职务、工作年限则未能通过相关性检验。

表2 肝癌早期筛查技术扩散网络的QAP相关分析

2.4.2 多因素分析

同样运用Ucinet软件中的QAP程序，选择5 000次随机置换后得到的QAP多元回归分析结果见表3。表3显示，临床医生在肝癌早期筛查技术扩散网络中的位置，主要受其所在工作科室、对技术持有的态度信念、专业认知、获得的信息支持与物质支持等因素的正向影响，而性别、教育程度、技术职称、管理职务、工作年限等变量的结果则无统计学意义。其中，物质支持在1%的水平上显著，工作科室、态度信念、专业认知和信息支持在0.1%的水平上显著。

表3 肝癌早期筛查技术扩散网络的QAP多元回归分析

3 讨论

本研究以肝病专科医院的医生作为对象进行实证研究，采用社会网络分析方法对肝癌早期筛查技术的扩散网络的网络结构等特征进行分析，并为我国的肝癌早期筛查技术等卫生技术利用研究提供相应启示。

首先，整体特征分析结果显示，肝癌早期筛查技术扩散网络存在密度水平偏低、集中程度较低、成员间联系较为分散等特点，对肝癌早期筛查技术的扩散未能发挥最大化作用。

其次，主体特征分析结果表明，在肝癌早期筛查技术扩散网络中，同时具有高点度中心度、低接近中心度、高中间中心度的临床医生在网络中的影响力较高、话语权较强，处于网络的中心位置。除此之外，主体特征分析结果还反映整体网络中的主体间存在凝聚子群和核心-边缘结构。

凝聚子群分析产生了12个小群体，但有43.14%的成员游离于任何一个小群体之外，反映出在该网络肝癌早期筛查技术扩散利用局限在相对有限的医生中，效率较低，不利于技术的扩散利用。同时值得注意的是，有多位医生同时活跃于多个子群，具有较高的中心性。在肝癌早期筛查技术扩散网络中，这些高中心性的成员，能够凭借其在不同子群中的高活跃度及话语权，更好地将网络中分散群体的利益、观点和行动联系在一起。根据美国行为科学家提出的联结销模型[18]，这些医生同属于不同小群体的成员，大部分情况下会兼顾到各小群体的利益，使得其所在子群的目标更容易在整体网络中得到贯彻实施。

若部分子群的内部成员存在对肝癌高危人群进行早期筛查的信念或行为倾向，为了使子群的目标更好地在医院内部得到贯彻，这些子群的高中心性成员将有机会成为整体网络中特定技术利用的先行者与传播者，因此应格外重视高中心性成员在技术扩散网络中发挥的作用。

核心-边缘结构反映在研究中，即有部分医生凭借相应资源或优势成为所在网络或小群体中的行为意见领袖，是肝癌早期筛查技术扩散网络的核心，其利用行为对网络或小群体中的其他成员有一定的先决作用。整体网络中的核心区域密度明显较边缘区域高，整体网络受核心主体影响较大，少数核心主体的地位得以不断强化，其在整体网络中的活跃度较高并且具备掌控整体网络的能力。

在社会网络中，核心主体的角色既有促进知识、技术利用快速扩散的优势，也存在一些不可忽视的隐患，包括网络中其他成员可能对该核心主体形成过度依赖[19]；核心主体完全掌握话语权，可能会出现因自身利益而宣扬或阻碍某知识、技术的利用；而非核心成员由于缺乏信息传递和交换的机会，从而处于网络边缘，导致整体网络密度下降[20]。

因此在实践中，既要注重发挥核心主体医生的带领作用，使技术的扩散利用更加迅速有效；同时也要把握好“核心主体医生”在整体网络中的控制强弱，避免其负面影响超过其积极作用。

最后，肝癌早期筛查技术扩散网络的影响因素分析揭示了工作科室、态度信念、专业认知、信息支持和物质支持等因素发挥的作用。

分析结果虽然显示技术职称的影响并不显著(P=0.070)，但考虑到本研究样本规模较小而可能出现的统计误差，并结合研究主题，故认为临床医生的技术职称对其在肝癌早期筛查技术扩散网络中位置的影响仍不可完全忽视。在肝病专科医院的背景下，技术职称越高、所在科室为医院主打科室的临床医生，其在肝癌诊疗技术方面积累的长期优势能够为其在该专业技术领域里的作用发挥奠定可靠的基础。当临床医生对肝癌早期筛查技术持有的态度信念、专业认知与对其产生影响的医生越趋近一致，说明其本身的价值观念和专业能力已经具备得到对方认可的水平，那么就越有可能被对方所在的小群体吸收接纳，同时与自身既有团体形成交叉，扩大自身辐射范围[18]。

除此之外，能够与对自己应用肝癌早期筛查技术产生重要影响的医生之间存在相互的信息支持和物质支持，有利于专业信息的互通有无和日常工作的高效开展，遇到专业困难时可以及时获得指导和建议。

在提高自身水平的同时，也能够进一步提高其在技术扩散网络中与其他成员的粘性和地位。而情感支持变量影响不显著的原因可能在于，人们在失意、遇到困难时(如医患矛盾、冲突)更倾向于向自身信任、私交好的朋友倾诉和求助，而与对方在该技术扩散网络中的地位和作用无关。

综上所述，为更好地促进包括肝癌早期筛查技术在内的卫生技术利用，现对医院管理者提出以下参考建议：(1)应充分发挥处于技术扩散网络中心位置的“核心医生”对大部分年轻医生、边缘群体的天然吸引和示范效应。如可以通过师徒带教、经验分享会等形式，由“核心医生”群体在医院内部向年轻医生分享肝癌早期筛查技术或其他卫生技术利用的心得体会；同时也要加大对资历尚浅的年轻医生的扶持与培养，提高组织环境层面对其的友好程度，促进其专业认知的提高、防止信息壁垒局面的形成；(2)应积极促进各子群中的高中心性成员的交流合作，建立学习机制，如可以通过学术沙龙、线下团建、定期报告、非正式交流等各种形式增强不同子群的联系，从而带动更多医生参与到肝癌早期筛查技术利用的实践中去；(3)通过宣传栏、文创产品、典型事件学习等多种形式增强全体医生对医院文化(如鼓励临床诊疗技术创新、内部成员互帮互助等)的了解，提高他们对肝癌筛查技术扩散利用的重视程度，带动医生形成更加积极的职业态度、更高层次的职业信念和更为和谐的工作关系，构建有利于肝癌早期筛查技术扩散利用的良好氛围。

本研究也存在一定的局限性。第一，由于研究经费和时间的限制，本研究主要是以卫生技术利用的供方即临床医生为样本人群进行研究，但需方等其他方面因素对肝癌早期筛查技术等卫生技术扩散利用的影响不可忽视，后续也将拓展到需方角度进行进一步的研究。届时除了调查对象之间存在的“社会关系”，还可纳入其社会经济状况、健康素养等变量，以更加全面地了解肝癌早期筛查技术扩散网络的整体关系。第二，由于研究问卷中使用到“提名生成法”，部分医生出于隐私保护等顾虑拒绝参加调查，样本人群未能进一步扩大。而由于部分医生未能参与到研究中，可能使得研究所绘制的整体网络与实际网络有所偏差。

(致谢：本次调查得到了福建医科大学孟超肝胆医院的大力协助，对参与研究的各位医生及协助现场协调的杨世达、林辰青两位医生，特此一并致谢。)