基于分级诊疗政策下糖尿病患者住院费用影响因素通径分析

杨敬宇，雷丹，刘旭栋，钱亚玲

分级诊疗制度建设是我国深化医药卫生体制改革的重要内容之一，也是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务公平性的重要举措[1]。甘肃省积极探索以医保调控为主导，以病种管理为突破口的分级诊疗模式；对于高血压、糖尿病等慢病患者，鼓励并逐步规范先到基层医疗机构就诊，并重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，以逐步形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，从而健全慢性病治疗-康复-长期护理服务链[2]。慢病管理是分级诊疗政策有效推行的重要抓手，而糖尿病是慢病管理的关键一环，本文以糖尿病分级诊疗患者为研究对象，通过对其住院费用的影响因素进行通径分析，从而为减轻糖尿病患者疾病负担、推进慢性病分级诊疗的顺利实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

依托甘肃省新农合管理中心数据平台，本研究获取了2015-2017年甘肃省(除兰州市、金昌市)糖尿病分级诊疗患者住院病历资料，包括患者基本情况、诊断信息及住院费用信息。依据ICD-10国际疾病分类标准，选取前三位编码符合E10～E14的住院患者，排除数据不全、难以修正的资料后，最终纳入25 399例糖尿病住院患者数据。

1.2 变量赋值

本文将糖尿病患者的住院总费用与住院天数作为内生变量，经分析得知两者均呈偏态分布，故将其进行对数转换，令Y1=LOG(住院费用)，Y2=LOG(住院天数)；将性别、年龄、疾病类型、有无并发症、首诊医院级别、分级诊疗实施年度、住院天数、药占比和转诊状态作为外生变量。见表1。

表1 糖尿病患者住院费用主要影响因素及赋值

1.3 研究方法

通径分析是由美国Wright教授提出的一种将流行模型与多元回归相结合的因果关系综合分析法[3]。本文采取SPSS 21.0拟合通径分析模型，筛选影响糖尿病患者住院费用的直接因素和通过住院天数影响住院费用的间接因素，使用Amos grap-hics 21.0绘制通径图。其中，自变量X对住院费用的直接通径系数=标准化回归系数，自变量X通过住院天数对住院费用影响的间接通径系数=住院天数作用于住院费用的直接通径系数X(X与住院天数的相关系数)；总通径系数=直接通径系数+间接通径系数[4-5]。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共分析25 399例糖尿病患者，其中2015年4 080例(占16.1%)，2016年8 733例(占34.4%)，2017年12 586例(占49.6%)；男性11 317例(占44.6%)，女性14 082例(占55.4%)；平均年龄为53.23±16.61岁，患者人次最多的年龄段分布在45～65岁(占49.4%)；疾病类型主要为2型糖尿病(占55.4%)；住院天数人均为8.25天，中位数为8.00天；住院费用人均2 533.17元，中位数为2 524.28元。

2.2 糖尿病患者住院天数与住院费用

本研究分别从性别、年龄、疾病类型、有无并发症、首诊医院级别、分级诊疗实施年度及转诊状态7个方面，对25 399例糖尿病患者的住院天数和住院费用进行了描述性分析。非参数检验结果显示，男性患者的住院费用均值为2 513.24元，低于女性患者住院费用均值(2 558.03元)；年龄主要集中在45～65岁年龄段；2型糖尿病的住院费用比非2型糖尿病患者平均高出301.49元；有并发症、有转诊患者的住院费用均值低于无并发症、无转诊的患者；2015-2017年，患者的住院费用均值从2 694.25元下降至2 378.79元。见表2。

表2 糖尿病患者住院天数及费用情况

2.3 糖尿病患者住院费用影响因素通径分析

2.3.1 通径模型拟合及通径系数的确定以LOG(住院费用)为因变量，LOG(住院天数)和各外生变量为自变量，采用多元逐步线性回归分析，决定系数R2=0.751，模型方差分析F检验P<0.001，说明回归方程拟合优度较好，估计精度较高。见表3。

表3 糖尿病患者住院费用的多元逐步回归分析

回归模型为：

Y1=2.399+0.679y2+0.024x3+0.072x4+0.105x5-0.007x6+0.165x7-0.022x8

Y2=0.575+0.001x2+0.009x3+0.060x4-0.015x6+0.141x7

对上述模型进行显著性检验，结果显示差异均有统计学意义(P<0.05)。由Y1可知，直接影响糖尿病患者住院费用的因素有首诊医院级别、住院天数、疾病类型、有无并发症、分级诊疗实施年度、药占比和转诊状态；其中，住院天数对糖尿病患者住院费用的影响最大，其次是药占比和首诊医院级别。由Y2可知，通过住院天数，糖尿病患者住院费用的间接影响因素是年龄。

2.3.2 通径图的计算与绘制由模型Y1和Y2综合可知，住院天数、首诊医院级别和转诊状态对住院费用有直接效应，有无并发症、分级诊疗实施年度、药占比及疾病类型对住院费用的影响不仅存在直接效应，还存在间接效应，年龄通过住院天数间接影响住院费用。见图1。

图1 糖尿病患者住院费用影响因素通径图

运用路径分析对住院费用直接影响因素和通过住院天数间接影响住院费用的因素进行全面综合的评价，根据外生变量的直接效应和间接效应，计算总效应并对各总效应进行排序，可知影响分级诊疗过程中糖尿病患者住院费用的影响因素大小依次为：住院天数、药占比、分级诊疗实施年度、首诊医院级别、转诊状态、有无并发症、年龄和疾病类型。见表4。

表4 糖尿病患者住院费用影响因素效用分解

3 讨论

3.1 合理缩减患者住院天数和药品费用是降低住院费用的主要途径

本研究结果显示，住院天数是直接影响糖尿病患者住院费用的最大因素，其总效应为0.679，住院费用随着住院天数的增加而增加，这与李田等[6]研究结果相符。造成该结果的原因是患者对自身病情认识不准确及就诊流程繁杂导致了住院天数增加，从而增加了住院费用。因此，医疗机构要进一步落实糖尿病分级诊疗规范及临床路径，加强患者监测与调控，优化诊疗流程以缩短糖尿病患者的住院天数，引导患者合理就医。药占比是影响住院费用的第二因素，总效应为0.422，与住院费用呈正相关，这与李琳等[7]研究结果相同。我国长期存在的“以药养医”的不合理的医药制度使得药价虚高，部分医疗人员为牟私利而开大处方，造成药占比相对较高，要确保基本药物制度的贯彻落实、用药指征的从严控制，在糖尿病患者的治疗过程中多选用经RCT证明的疗效肯定的药物，减少大量进口、贵重药品的使用，切实缓解糖尿病患者的经济负担。

3.2 不同年龄、不同疾病类型的患者住院费用差异明显

年龄是不可控因素，没有直接影响住院费用，而是通过住院天数间接影响，与住院费用呈正相关，这与于潇等[8]的相关研究一致。甘肃省分级诊疗糖尿病住院患者的平均年龄为54.21岁，年龄段集中在45～65岁，究其原因可能是随着年龄的增长身体的各项机能及免疫系统逐步退化，治疗难度与住院天数增加，导致住院费用增加，对此应提高社会对糖尿病的认知程度，进行糖尿病预防知识的宣讲，增强患者自我监控能力。疾病类型对住院费用总效用为0.032，与住院费用呈正相关，2型糖尿病患者住院费用高于其他类型糖尿病患者，主要原因是2型糖尿病覆盖人群广，在药物治疗中虽然可以短暂控制但不能根除，且会出现大血管、微血管及神经病变等多种并发症，其病情、治疗复杂程度均高于后者，这与魏亚卿等[9]的研究结果一致，因此，应该加强糖尿病相关知识的宣传教育，做到“早发现、早诊断、早治疗”，降低糖尿病患者的病发率，减少治疗费用[10]。

3.3 着重推行分级诊疗政策能显著控制住院费用

分级诊疗相关政策因素对糖尿病患者住院费用的控制效果明显，制度推行年度是影响住院费用的第三大因素，总效应为-0.275，与住院费用呈负相关，表明分级诊疗政策推行时间越久糖尿病患者住院费用越低；首诊医院级别是糖尿病患者住院费用的直接影响因素，其总效用为0.224，与住院费用呈正相关，即糖尿病患者就医首选的医疗机构级别越高，住院费用越高；是否转诊的总效用为-0.212，与住院费用呈负相关，有转诊的糖尿病患者住院费用更低。2014年甘肃省在两市一县推行分级诊疗试点工作以来，通过“分级分工分病种+医保杠杆撬动”策略推动工作开展[11]，明确各级医疗机构的职责，鼓励常见病、多发病和慢性病患者首先到基层就诊，并建立乡级、县级、市级医疗机构之间的有序的转诊程序[12]，实现了患者有序分流，患者住院费用有了明显的降低。建议进一步完善分级诊疗体系建设，通过调整医疗保险制度、完善基本药物目录、规范医疗机构功能定位，建立政策保障机制；应充分加强基层医疗机构服务能力，重视基层人才梯队建设，完善转诊制度，建立健全转诊指导目录，充分尊重患者的知情权与自主权，在县乡两级医院分别制定转诊指征、转诊程序、责任把关等制度；应充分利用传媒工具或网络平台，进一步加强分级诊疗政策的宣传及糖尿病基本预防保健知识的普及，转变群众就医观念，加强自我保健意识。