2型糖尿病患者主观幸福感影响因素的路径分析

乔姗姗，石美霞，李英琦

国际糖尿病联盟公布的最新数据显示，2017年全球糖尿病患者约4.25亿，未来25年内将增加到7亿[1-3]，糖尿病患病率和死亡率逐年攀升，给个人和社会带来了严重负担。目前对2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的治疗多集中在药物方面，在漫长的治疗过程中，患者不仅要忍受频繁监测血糖、过度依赖胰岛素、强制改变饮食和运动习惯及一系列并发症所带来的痛苦，而且还需承担高昂医疗费用带来的沉重负担，极易陷入心理痛苦[4]。研究表明,心理痛苦的发生率为18%～45%[5]，其心理健康状况不容忽视。而衡量生活质量的主观幸福感，不仅能评价个体的生活质量，而且能反映个体的心理健康状况。因此，本研究以某三甲医院T2DM患者为研究对象，探讨其主观幸福感及影响因素，以期为心理护理提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

运用方便抽样法，对山西省某三甲医院内分泌科2017年11月-2018年11月收治的346例2型糖尿病住院患者进行调查。纳入标准：①符合世界卫生组织1999年的糖尿病诊断标准[6]；②年龄在18岁以上；③确诊时间在3个月以上；④具有完全的认知及行为能力；⑤知情并自愿加入本研究。排除标准：①患精神或认知功能障碍者；②因并发症导致的视力障碍、肾衰晚期或身体活动受限者；③服用抗焦虑、抑郁等精神类药物者；④短时间内经历应激创伤负性体验者。本研究通过医院伦理委员会审查批准后进行。

1.2 研究工具

1.2.1 社会支持评定量表采用肖水源[7]设计的《社会支持评定量表》对调查对象进行调查，该量表包括客观支持、主观支持和社会支持利用度3个维度，共10个条目，每个条目由低到高分4个等级，各条目相加为总分，分数越高，表明社会支持度越高。研究表明该量表重测信度为0.92，本研究中该量表的Cronbachsα系数为0.88，信度良好。

1.2.2 健康信念问卷陈亚梅[8]根据Rosenstock等编制的量表修订形成《健康信念问卷》，共20项，包括糖尿病治疗的益处、治疗的必要性、治疗的危害、维护身体健康的动机及糖尿病的危害5个维度。运用Likert 5级计分，分数高，说明患者有较强的健康信念。本研究中，该问卷的Cronbachα系数为0.79，信度良好。

1.2.3 糖尿病自我管理行为量表孙胜男[9]在Toobert设计的密西根糖尿病自我管理行为问卷基础上修订，形成《糖尿病自我管理行为量表》，采用该量表对患者进行调查，调查内容包括饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医嘱服药、吸烟6个维度，共13个条目。通过询问病人过去7天内从事以上活动的天数作为该条目的分数，评分越高，自我管理能力越强。研究显示各维度Cronbachα系数为0.62～0.83，信度和效度良好。本研究中量表的Cronbachα系数为0.81，信度较好。

1.2.4 糖尿病自我效能问卷采用魏洁[10]在Lorig等设计的量表上修订，形成《糖尿病自我效能问卷》，旨在测评糖尿病患者对疾病的胜任能力。问卷内容包括饮食效能、运动效能、血糖管理效能和病情控制效能4个维度，总计9个条目，从“完全没有信心”到“绝对有信心”分别记1～5分，条目相加为总分，分数越高表明自我效能水平越高。该量表Cronbachα为0.78～0.91，具有良好的信效度。本研究设计《糖尿病自我效能问卷》量表的Cronbachα系数为0.77，信度较好。

1.2.5 焦虑自评量表Zung[11]设计的《焦虑自评量表》主要用于广泛测量焦虑情绪和障碍，该量表共有20个项目，采用4级评分，量表中题项5，9，13，17，19反向计分。所有题项相加可得粗分；将粗分乘1.25，取整数部分即得标准分。分数越高越焦虑。本研究中该量表Cronbachα系数0.79，信度良好。

1.2.6 抑郁自评量表Zung[12]设计的《抑郁自评量表》对有抑郁症状的成年人进行测评，该量表共20个条目，计分方法与焦虑自评量表相同。总分越高，抑郁的程度越高。研究显示，各维度Cronbachα系数为0.73～0.92，信度和效度较好。本研究中量表Cronbachα系数为0.83，信度良好。

1.2.7 纽芬兰纪念大学幸福度量表采用Kozma等[13]设计的《纽芬兰纪念大学幸福度量表》评价被试所能感受到的幸福度。量表分为积极情感(PA)、消极情感(NA)、积极体验(PE)和消极体验(NE)4个维度，24个题项，计分方法为3级。本研究中《纽芬兰纪念大学幸福度量表》的Cronbachα系数在0.77～0.82之间，具有良好的信度。

1.3 调查方法

得到医院管理部门及科室许可后，研究人员采用统一指导语，对满足纳入标准的2型糖尿病患者仔细说明调查目的和注意事项，得到患者同意后进行调查。调查中由研究人员询问，患者回答。当场发放、收回及核对问卷，遗漏之处当即补填。Bootstrap法被认为是目前最具效力的间接效应检验方法，本研究采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap法进行间接效应检验[14]，即从原始数据中重复随机抽取若干样本，进行模型拟合，同时对间接效应估计值进行计算。重复此过程多次(本研究进行了5 000次)以形成近似抽样分布。按大小对估计值排序，估计95%CI，不包含0表示间接效应具有显著性差异。

1.4 统计分析

数据收回后，采用Epidata 3.1录入数据。采用SPSS 23.0进行相关分析，运用AMOS 22.0进行结构方程模型分析，使用偏差校正的非参数百分位Bootstrap方法检验间接效应。

2 结果

2.1 基本情况

总计发出350份问卷，收回346份有效问卷，有效率98.8%。346名患者中，男性191名(55.2%)、女性155名(44.8%)，平均年龄57.83±12.30岁，平均病史11.84±7.77年。见表1。

表1 患者基本情况 n，%

2.2 T2DM患者主观幸福感状况

T2DM患者主观幸福感总均分为28.54±9.25分(总分为48分)，处于中等水平。其中4个维度PA、NA、PE及NE的分数为6.56±3.01分、3.71±2.97分、6.80±3.13分、5.11±3.16分。见表2。

表2 T2DM患者主观幸福感及各维度得分

2.3 T2DM患者主观幸福感与各变量之间的相关性

结果表明，2型糖尿病患者主观幸福感与焦虑、抑郁呈负相关(r=-0.46，P<0.01)，与社会支持、自我效能、自我管理、健康信念呈正相关(r=0.28，r=0.30，r=0.25，r=0.11，P<0.01)，得到社会支持越多，自我效能、自我管理和健康信念越强，焦虑和抑郁水平越低，患者越容易体验到高水平的主观幸福感。见表3。

表3 变量间相关性分析

2.4 T2DM患者主观幸福感影响因素结构方程模型

基于以上分析和有关文献，将社会支持设为自变量，主观幸福感设为因变量，自我管理、自我效能、健康信念、焦虑和抑郁设为中介变量，建立模型M1，用极大似然法对结构模型进行检验，逐一删除不显著路径，同时根据修正指数对假设模型进行修正，最终模型结果见图1。模型拟合指数显示：2/df=2.33<3；RMSEA=0.06<0.08；CFI=0.98，NFI=0.96，IFI=0.98，TLI=0.94，均大于0.90的标准，表明拟合指数较好，数据与模型拟合良好。根据结果，自我效能、社会支持及抑郁对2型糖尿病患者主观幸福感有直接和间接影响，自我管理和健康信念对其产生间接影响，焦虑产生直接影响。见表4和图1。

表4 T2DM患者主观幸福感影响因素的路径分析

图1 T2DM患者主观幸福感影响因素结构方程模型M1

3 讨论

3.1 T2DM患者主观幸福感的整体水平偏低

2型糖尿病患者主观幸福感均分为28.54±9.25分，低于国内社区老年人(35.78± 8.81分)及门诊糖尿病患者(31.30±10.11分)[15-16]。此外，相比高血压及脑梗死患者，T2DM患者主观幸福感水平也比较低[17]。T2DM患者治疗时间长，不仅要忍受并发症造成的诸多不适，同时还需对自身行为进行严格的自我管理，易产生愤怒、恐惧、焦虑等负性情绪，如果得不到及时调整，加之社会支持不足，易造成主观幸福感低下。因此，医务人员在进行疾病治疗和护理的同时必须重视其心理健康状态。一方面，在临床护理教育过程中要耐心倾听患者主诉，合理安抚患者，允许患者宣泄情绪；另一方面，建议患者通过听音乐、练瑜伽等放松活动转移注意力，减轻心理痛苦；此外，也可请相关专业人士开展心理健康教育讲座及团体心理教育等活动，助力患者建立积极乐观的心态，提升主观幸福感。

3.2 T2DM患者的社会支持、健康信念、自我管理、自我效能及负性情绪对主观幸福感影响的路径分析

3.2.1 T2DM患者的社会支持对主观幸福感具有直接和间接效应主观幸福感与社会支持呈正相关，表明充足的社会支持可提升患者的主观幸福感，这与相关学者的研究结果一致[1]。结构方程模型分析显示，社会支持不仅对主观幸福感具有直接影响，也可通过自我效能、焦虑及抑郁间接影响主观幸福感。患者获得的来自亲戚朋友等外界支持，如医疗费用上的分担帮助、来自亲友的照护以及与医护及病友的互动和交流等，可以帮助患者获得安全感和归属感，提高自信，减轻心理痛苦，提升幸福感水平。提示患者积极寻找家人和朋友帮助，与他们进行充分交流，能缓解疾病治疗的压力；同时，对经济贫困患者可通过召集网上募捐、公益筹款等多种方式给予经济上的支持；此外，还应对患者进行心理健康辅导，帮助患者调整心态，鼓励患者积极配合治疗，促进康复。

3.2.2 T2DM患者的自我效能对主观幸福感具有直接和间接效应主观幸福感与自我效能呈正相关。自我效能不仅直接正向影响主观幸福感，还通过自我管理、焦虑及抑郁间接影响主观幸福感，陈玉凤等[18]也得出一致的结论。患者自我效能水平越高，其对于恢复健康就有强烈的愿望和足够的自信，患者若能够严格管控自身各种行为，如按时监测血糖、遵医嘱注射胰岛素、合理饮食、规律运动及保持心理放松等，则有助于稳定血糖、延缓疾病的进展及减少并发症发生，进而缓解心理痛苦和压力，提高主观幸福感水平。因此，建议医护人员在进行护理健康教育时可以患者自我效能感提升为切入点，进行相应主题活动，提升患者自信心，进而改善心理健康状态。

3.2.3 T2DM患者的负性情绪对主观幸福感具有直接效应主观幸福感与焦虑和抑郁呈负相关。焦虑和抑郁直接负向影响主观幸福感。这与任攀宇等[19]的研究结果是一致的。T2DM患者在治疗中常出现病情反复、迁延不愈的情况，导致其很容易出现焦虑、抑郁等负性情绪，严重降低幸福感水平。朱燕珍等[20]使用积极情绪书写表达方法开展干预，缓解了患者的不良心理，提高了心理弹性和主观幸福感。提示在临床工作中，要注意排解患者的负面情绪，如通过开展认知心理治疗等活动减轻患者不良情绪。

3.2.4 T2DM患者的健康信念、自我管理对主观幸福感具有间接效应健康信念通过影响自我效能作用于主观幸福感，也通过影响自我效能作用于自我管理行为，进而影响情绪，进一步影响主观幸福感。健康信念是患者对疾病易感性、严重性和预防措施的认识，是患者遵守健康指导、改善不良习惯、维持健康生活方式的重要因素。健康信念较强的患者对自身从疾病中康复有较强的信心，会进行更加严格的自我管理，同时能更好地控制负性情绪，因此，能体验到更多的幸福感，这会对其疾病治疗起到积极作用。提示医护人员在进行健康教育的过程中要科学合理地引导患者树立战胜疾病的强大信念，鼓励患者坚持治疗，决不放弃。同时，督促患者树立自觉意识，养成自律的习惯，坚持健康的行为，促进疾病治愈。

4 小结

本研究发现，2型糖尿病患者主观幸福感水平较低，提示在临床和护理工作中要注意关注患者的心理状态，减轻不良情绪对患者的影响。同时，社会支持、健康信念、自我效能、自我管理及负性情绪是患者主观幸福感的重要影响因素，进行健康教育时应给予患者足够的关注和支持，引导其树立战胜疾病的强大自信，督促患者严格控制自身行为，保持良好的心理状态，加快康复进程。