基于微信网络平台的E-PBL教学模式在妇产科实习中的应用研究

杨书红, 孟娟, 靳焰, 罗爱月

妇产科学是一门独特的学科，不同于内科或外科。妇产科医生面对的患者均为女性，妇科患者的隐私性要求更高，产科孕妇并不能都被认同为“患者”身份，妊娠是一个自然生理过程。因此，对于妇产科临床实习，过多的临床带教演示和实习操作过程，可能引发医患矛盾和冲突，并增加患者不良的就诊体验。这对于医学生的妇产科临床教学提出了更大的挑战。根据时代的发展，如何整合利用新技术新理念，更新临床实习方案，解决目前妇产科临床教学工作中存在的问题，提高实习质量，是亟需解决的问题。Barrows[1]教授在1969年于加拿大的麦克马斯特大学首次提出了“以问题为基础的学习”(problem-based learning，PBL)教学模式[2]。E-PBL则是基于网络电子平台实施的PBL在线教学模式，近年来，关于网络电子平台应用于PBL教学的研究逐渐出现，如今学者们将微博(twitter)亦应用于PBL教学中[3]，但妇产科实习的教学模式目前仍然较传统，因此，探讨与时俱进的新模式，提高实习水平，势在必行。微信作为网络时代的新宠，已经渗透到日常生活的每个角落，是现在大学生常用的交流工具。本研究拟充分利用微信网络平台，创设真实的问题情境，探讨基于微信网络平台的E-PBL线上教学模式在妇产科临床实习教学中的应用及价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取2016—2017年进入某大学医学院附属医院妇产科实习的五年制临床医学专业学生共56名实习生，将其分为E-PBL教学组(28人)和对照组(28人)。

1.2 研究方法

根据大学妇产科实习教学大纲，统一安排妇产科实习两月(妇科、产科、妇产计生及妇科肿瘤共4个病区)。对照组采用传统带教老师负责制(一名主治以上级别医师带教一名学生，参与日常临床工作)的带教方法，根据教学大纲，结合临床具体病例指导学生完成病史采集、病历书写及诊治方案制定，随后指导学生结合临床加强理论学习，将理论与临床实际有机结合。E-PBL教学组则在学生入科后与带教老师建立网络联系通道(微信群)。除进行常规临床实践工作外，根据大纲要求结合临床病例(如异位妊娠、子宫肌瘤等妇产科常见疾病)，带教老师通过网络通道提出问题(主要针对具体病例)，引导学生查阅资料、阅读妇产科专业相关文献以及通过网络及数据库查阅资料，并将资料进行总结，总结后通过微信群共同讨论，如微信群讨论不够可在查房后进行小课堂的形式补充。对于可能遇到的技能方面知识则通过录制微课先让学生课外学习，随后在临床进行实践，最后对两组学生进行考核、问卷调查。

1.3 评价标准

对两组学生进行统一考试。①采用客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)，包括：第一，标准化病人(standard patient，SP)问诊。SP又称为模拟病人(simulate patients)，指经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。该种考核旨在更好地让医学生学习如何圆满地完成某项临床工作。本研究使用的SP均为本校长期合作的获得培训考核合格证的人士扮演完成。SP考核主要检测学生理论知识掌握能力、临床思维能力以及与患者的沟通能力三个方面。包括询问病史，分析病情，提出诊疗意见，同时还有医患之间的沟通能力。测试完成后，SP填表评估学生的表现，采用百分制。第二，技能操作(双合诊)采用百分制，对学生进行的操作进行评分。操作的对象为模具。②理论考试采取同一套试卷，由同一名教师判卷。③对学生进行问卷调查，评测学生的满意度，包括激发学习兴趣、培养自主学习能力、提高临床思维能力、理论知识的理解和记忆能力以及沟通交流能力方面共5项，每项分为5个等级，分别为优秀、良好、一般、差和非常差，对应的分数为5分、4分、3分、2分和1分。另外，对教学方法的不足及可改进之处，学生亦可提出书面意见。

1.4 统计方法

应用SPSS 18.0统计软件进行各类数据分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

对照组男生13例，女生15例，平均年龄23.32±0.91岁，主要以汉族为主，另有回族及维吾尔族学生各一名。E-PBL组男生12例，女生16例，平均年龄23.11±0.88岁，民族以汉族为主，另有回族两名，朝鲜族及蒙古族各一名。通过卡方分析，对照组与E-PBL组学生性别比差异无统计学意义(2=0.072，P=0.788)，民族分布差异无统计学意义(2=0.519，P=0.471)。对年龄分布进行t检验，结果显示平均年龄差异无统计学意义(t=0.901，P=0.400)。见表1。

表1 对照组与E-PBL组性别、民族与年龄的比较

2.2 两组学生OSCE成绩比较

E-PBL组学生SP问诊成绩(百分制)平均为85.58±3.67分，显著高于对照组(81.30±4.82分)，差异有统计学意义(t=2.504，P=0.02)。两组操作成绩差异无统计学意义。见表2。

表2 对照组与E-PBL组OSCE成绩比较

2.3 两组学生理论考试成绩比较

E-PBL组理论考试成绩(百分制)平均为87.08±4.68分，显著高于对照组(82.52±6.68分)，差异有统计学意义(t=2.495，P=0.018)。见表3。

表3 对照组与E-PBL组理论成绩比较 n,分

2.4 满意度测评结果比较

通过对学生进行满意度测评，结果发现在个人自主学习能力方面，对照组平均得分为3.56±0.53分，而E-PBL组则为4.26±0.35分，显著高于对照组(t=3.266，P=0.003)，差异有统计学意义。临床思维能力方面，对照组平均得分为3.13±0.64分，而E-PBL组为3.95±0.78分，差异有统计学意义(t=2.624，P=0.015)。而余下三方面，实验组和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 试验组和对照组对教学方法满意度测评结果比较 分)

3 讨论

3.1 PBL教学方法的发展及应用

Barrows[1]教授于1969年在加拿大麦克马斯特大学首次提出PBL教学模式，该教学模式最早源于医学教育。与传统的教学方法不同，PBL教学法是以问题为导向，通过提出问题-解决问题的模式来进行启发式及讨论式的教学，该方法摒弃了传统的填鸭式教学，能更好地调动学生的临床学习积极性，培养学生的临床思维能力[3]。

作为经典的教学方法，PBL经过近30年的发展、改进，目前已成为我国高等教育改革的热点和趋势。PBL在基础医学教学中显示出一定的优势，大约79%的中国医学院校在基础医学中开展了PBL教学[4]，如微生物学、生物化学、外科学、预防医学、护理学等[5-9]。Kandi等[6]通过应用PBL教学模式于微生物学的教学中发现，大部分学生喜欢该教学模式，因为此种模式鼓励小组讨论与演讲，增强了学生对知识摄取的能力，有利于提高学生的认知能力。除了基础医学外，在临床实习中的应用亦很广泛，并且日渐成熟稳定，各个临床科室包括牙科、口腔颌面外科学等均在探索适合实习生的PBL模式[10-11]。妇产科实习亦是如此[2]。在继续教育领域，PBL教学亦发挥了一定作用[12]。然而鉴于中国教师及其他资源的限制，PBL的课程开设时间却相对较少，大部分开展PBL教学的院校，其PBL课程时间不到总课程时间的50%[4]。互联网+时代背景下，网络技术得到飞速发展，学生只要使用移动设备，通过网络完成课程的学习已经越来越简捷而方便，学习已经不受时间和空间限制，而且可以按自己的计划和兴趣进行学习[13-14]。在线学习、移动学习已成为一种新潮流。如将脸书(facebook)应用于解剖学的学习中等[15]。

3.2 E-PBL教学模式可显著提高实习生SP问诊成绩与理论成绩

OSCE为目前有效且接受度越来越高的测评方法，越来越多的研究提出该考核方式具有较多的优势[16-17]，且有学者认为将OSCE应用到PBL教学效果的评估中，可更好地反映PBL教学效果及学生的能力[18]。因此在本研究中采用了该模式。本研究结果显示，相对于传统的实习带教方式，E-PBL组学生在SP问诊成绩与理论成绩上均显著高于对照组，这体现出该模式的应用前景及优势。SP主要考核学生理论知识掌握能力、临床思维能力以及与患者的沟通能力三个方面，因此，SP问诊成绩从一定程度上反映学生上述三方面能力。在随后进行的理论考试中，E-PBL组亦有较优秀的表现，这与SP成绩结果相一致。Zahid等[18]在研究中发现，使用PBL模式教学，学生OSCE成绩显著高于传统教学模式，本研究结果与之相近。本研究将OSCE结果分成两部分，其中SP问诊成绩E-PBL组显著高于对照组，虽然本研究操作成绩差异无统计学意义，但总体成绩仍然有显著提升。操作成绩方面可能与妇产科为手术科室操作有关。在临床教学中，一方面教师在教学工作中会实施床边教学；另一方面，学生对操作兴趣相对浓厚，因此，操作成绩并无差异。妇产科作为重要的临床专科之一，传统的实习模式主要以被动接受方式为主，带教老师床边讲解，学生被动吸收。通过完整收治患者这一临床过程来学习，在此过程中完成课本理论知识与临床实际的结合。学生虽然是通过实际病例学习，但仍是一种较为被动的接收知识，不能很好地调动起学生临床学习的积极性。妇产科作为手术操作科室，其临床工作繁忙，除查房外，大量的时间消耗在手术中，无法在平素查房中真正了解学生对实际病例的掌握程度以及学生单独处理病例的实际能力。越来越多的教育学者提出，教育需要保持新鲜，即需要不断创造出新的方法及理念，让学生更多地参与。本研究模式整合了广泛使用的微信平台及PBL教学，将两者合二为一，体现出学习的灵活性及机动性，可充分利用碎片时间如两台手术间歇期、等待手术期等，与学生建立有效沟通，充分互动，为提高实习质量提供条件。

3.3 E-PBL教学模式可显著提高实习学生自主学习能力与临床思维能力

通过对实习生满意度测评，研究显示，实验组在自主学习能力与临床思维能力方面优于对照组。由于学生与带教老师的实时互动，及时解决学生的疑问，同时引导学生更加透彻地了解疾病的病因及目前国内外的诊疗进展，学生课外需要针对带教老师提出的问题进行资料查阅、总结问题及发现问题，使能力得到提高。因此，学生自主学习能力有显著提高，同时由于反复讨论及学生自主学习有利于培养临床思维能力。这与Kong等[19]的Meta分析结果相似，PBL模式可显著提升学生的思维能力。在同患者沟通方面，学生更有自信，患者满意度亦更高，虽然两者差异无统计学意义，但是总体得分仍然高于对照组。这与Kandi等[6]的研究结果相类似。而学习兴趣虽然无统计学差异，但平均得分高于对照组，这可能与研究对象例数不多有关。正如Choi等[20]的研究，虽然PBL组学生在批判性思维、解决问题能力及自主学习能力方面总体趋势均强于对照组，但差异无统计学意义。他们认为需要更大样本量来评估PBL的教学效果。理解与记忆力主要体现在对知识点的掌握，两者并无差异，可能由于对关键知识点，不论传统组还是E-PBL组均相对重视，因此学生对此认识无显著差别。鉴于其优越性，近年来在国内外医学教育中PBL模式已得到广泛应用，包括儿科、放射科、药学等多学科[21-25]。虽然PBL教学在目前阶段是传统教学模式有益和必要的补充，由于我国目前教育人才储备的相对不足，在现阶段，仍不能完全代替传统教学[26]。

4 展望

我国高等医学教育注重创新素质的培养，强调开拓性思维，这就要求高等医学教学在传授基础理论的同时，更加注重学生自主创新能力的培养。自该校引进PBL教学目前已近20余年，并取得了显著的成效，有着丰富的教学经验，但随着教学改革以及教学理念的改进，简单的PBL教学模式已很难满足当代医学教学的需要。因此，顺应时代潮流，探索更多更加灵活的PBL教学模式具有重要的教育意义。而微信的出现，作为网络时代新宠，为新的PBL教学模式提供可能。本研究亦证实该平台具有一定的优势，值得推广。在医学教学的过程中，尤其针对妇产科这门融合内科思维与外科操作双重能力需要的学科，为尽早尽快进入临床医生的角色，更需要掌握扎实的理论基础与过硬的临床操作技能。同时临床问题千变万化，医学的发展日新月异，这就要求学生有较强的自学能力及更新知识的能力。E-PBL教学模式可更好地培养学生发现问题、解决问题的能力，为学生正式成为一名医生做好准备。