医患互动过程分析系统评介

印荷杨，赵俊

19世纪50年代，随着国外互动过程分析(interaction process analysis，IPA)系统的出现，医患互动过程分析系统(roter interaction analysis system，RIAS)开始不断地发展和完善。RIAS是一种详尽的医患互动语言行为分类系统，研究者将医患互动中的语言行为按属性分配到相应类别中，记录各个行为类别发生的频数，以便从宏观层面分析医患互动的话语主题结构、整体特征及存在的问题，它已在国外得到广泛应用。我国医患互动研究重点在于微观分析，互动过程研究并不多见。本研究通过对医患互动过程分析系统的演进、应用及效果以及对我国的启示三个方面进行介绍和探讨，以期为我国医患互动过程研究提供参考。

1 医患互动过程分析系统的演进

RIAS的前身是学者Bales[1]在1950年开创的应用于评估小组成员间互动情况的互动过程分析系统。该系统将语言行为分为两个部分：任务导向型行为(task-oriented behavior)和社会情感型行为(socio-emotional behavior)。其中，任务导向型行为包括提问(寻求行动导向、观点、建议)和回答(给予行动导向、观点、建议)，社会情感型行为包括消极回应(表示不赞成、紧张、敌意)和积极回应(表示赞成、放松、团结)，其编码单位是：编码者能够加以分类的最小可分辨话语片段(smallest discriminable speech segment)[2]。1965年，Conant等[3]首次将IPA运用到了医患互动研究中，通过分析护士与分娩前患者的互动特点和患者种族对护士满意度的影响，证明了IPA在医患沟通领域的可行性。随后IPA便开始更多地被运用于医患互动研究，成为了早期医患互动研究的基础。但随着研究的深入，IPA在医患互动研究中的不足开始显露。首先，IPA的分类太过宽泛，描绘出的医患互动场景过于模糊。其次，IPA的12种语言行为分类并不能涵盖全部互动过程的语言行为，所以在研究复杂的医患互动过程时，缺少一定的敏感性。19世纪70年代，Roter等[4]根据医患互动的特点，开始对IPA进行改良与完善，发明了RIAS，并将其定义为“研究医学对话互动中医患间资源交换的动态性和结果的方法”。在初步形成阶段，RIAS是在IPA的基础上对医患语言行为的进一步细分，将医生与患者的语言行为分别分为8类。见表1。随着研究的进展和系统的广泛运用，RIAS不断丰富和丰满起来，现在的RIAS有着互斥且详尽的语言行为类别，研究者可以根据研究目的，将具体的类别聚类成不同组合进行互动过程分析。其编码单位是：表达了完整思想和含义的语言片段(utterance)。这些语言片段的长度不同，可以为一个单词或一个简单的句子，也可以是冗长的句子[5]。通过文献分析，笔者总结了RIAS常用的分类组合。见表2。

表1 RIAS早期IPA基础分类

表2 医患互动分析系统(RIAS)常用医患语言行为组合

2 医患互动过程分析系统的应用及效果

2.1 具体应用方法

首先，研究者根据研究目的，将RIAS中具体的语言行为类别聚类成不同组合，比如有些学者将促进行为下的要求某种服务、要求使用某种药品单独作为患者的“提出要求”行为，将要求进一步解释说明单独作为患者的“寻求说明”行为，以研究患者在互动中的主动参与度。然后在征得医患双方同意的前提下，研究者应采取非参与式观察方法，借助录音或录像设备对医患互动过程进行数据收集(一般选取10～20位医生，每位医生与10～20名患者的互动数据资料，也可视情况而定)。在获得就诊录音、视频或者文字转写等资料后，两位编码者对一部分资料(一般为资料的10%)按照类别和单位进行共同编码，即按照行为属性将其分配到相应类别中，同时记录各个行为类别发生的频数，以此计算编码间信度(inter-rater reliability)，经过不断地讨论和标准化，将信度尽量控制在0.8以上。最后将全部资料进行编码，获得互动过程中医患各类语言行为频数，以便从宏观层面分析医患互动的话语主题结构、整体特征及存在的问题。同时结合其他相关资料还可进一步分析其影响因素(如疾病严重程度、医患性别、年龄、文化程度等)以及互动过程与医疗结果(如患者健康结果、满意度、依从性等)的关系。

2.2 应用效果评价

RIAS早期研究局限于初级卫生保健中的医患互动，常用于分析医患互动过程和患者健康结果的关系[6-7]。后经过不断的发展和运用，RIAS应用范围逐步扩大，在南美、欧洲、亚洲、非洲及拉丁美洲，已有超过300项沟通研究将RIAS作为分析工具。很多学者利用RIAS研究了种族与医患互动的关系，如Neal等[8]研究了南亚患者与白人患者与医生互动过程的特点；Ghods等[9]研究了非裔美国人与白人忧郁症患者与医生的互动过程和医生对其身体和心理健康评价的不同差异；Mary等[10]研究了医生与西班牙裔和非西班牙裔患者互动过程的差异及互动过程与患者满意度的关系；Margarita等[11]将医患分为同种族和不同种族两组，研究两组医患互动过程特点及合作程度。还有学者利用RIAS研究医患性别与互动过程的关系，如Shin等[12]分析了男性医生、女性医生与患者互动过程的差异，Noro等[13]研究了相同性别与不同性别的医患互动过程特点及患者满意度差异。RIAS还被应用于研究诊前教育和培训对医患互动的影响，如Aboumatar等[14]将医生分为是否接受沟通技能培训2组，患者也分为是否接受诊前培训2组，研究了2×2=4组医患互动过程特点及患者满意度、依从性的差异；Mary等[15]在就诊前对医生进行互动培训，利用RIAS研究是否接受培训对HIV患者服药依从性的影响。此外，RIAS还被用于研究一些特殊医疗场景下的医患互动过程，包括急诊医学[16]、肿瘤科[17]、临终关怀[18]、癌症术前沟通[19]、基因咨询[20]、耳鼻喉科[21]等领域的医患互动研究，还有一些专科疾病诊断的医患互动研究，如肾病[22]、高血压[14]、腰部酸痛[23]等门诊互动，研究其与患者健康结果的关系，以及用于评价全科医生以患者为中心的互动能力[24]，均取得了良好的应用效果，获得了客观有效的研究结果。

3 对我国的启示

3.1 开拓了我国医患互动研究的新领域

我国关于医患互动过程中的话语研究大多数侧重于微观分析，即会话分析，研究重点是医患互动的序列结构、话轮转换方式、修正机制、相邻对子、打断、停顿、沉默等各种会话现象[25]，也有国内学者借鉴RAIS粗略地将医患对话分为任务型和非任务型对话两大块[2]，或是简单地将医患的提问内容和频数做比较[26]。可见，RIAS在我国的应用并不广泛，医患互动研究也并不全面和深入。RIAS将医患语言行为分为任务型语言行为和社会情感型语言行为，提供了详尽的编码系统，能够帮助研究者从宏观层面分析并总结医患互动的话语主题结构、整体特征。我国学者可以借鉴RIAS，学习它对医患语言行为的分类方法和研究方法，并将其应用到我国医患互动的研究中，可以更加详细具体地找到医患互动过程中存在的问题，揭露潜在的原因，提出科学合理有效的建议，推进医患互动过程研究迈向新的阶段。同时还能帮助管理者更好地了解和掌握当前我国门诊医患互动过程的结构与特征，正视不足，积极实施改进措施，提高我国医患互动质量，促进和谐医患关系的建立。

3.2 帮助研究者客观准确地收集我国医患互动过程数据

我国很多研究者在研究医患互动过程时都是使用问卷调查的方式来获得医患互动的相关数据[27-28]，这在一定程度上导致医生和患者的主观因素影响了客观的互动过程结果。RIAS要求研究者对医患互动过程采用非参与式观察方法得到数据资料，保证了数据的客观真实性。另外，RIAS还十分注重编码类别之间的编码间信度，Rote等[6]建议每一位编码者都要接受至少2个小时的培训，以提高信度和保证编码质量。当然，在使用时要注意RIAS的局限性。比如，RIAS在分析互动特点时未能结合互动的语境与具体内容，而在很多医患互动中，双方的主观因素(比如患者对疾病的恐惧，对治疗方案的不满等)对互动的特征以及相应的医疗结果有着一定的影响[29]。这可以通过对医患进行问卷调查来解释主观因素对互动过程的影响。再如，一种语言行为可能同时含有任务型和社会情感型因素[3]。比如患者语句“医生，我快要死了吗？”按照字面意思来说，是在进行生物医学信息索取，而患者说此话的意图又可以被归纳为患者情感表达中的消极情感表达，于是编码人员无法对语句进行精确的分类，可能会导致重要信息的缺失[30]，这就对编码者提出了更高的要求，需要及时对编码标准进行统一。研究者还要注意到RIAS的优点和局限，在收集和分析数据时，保证医患互动过程数据的客观性和准确性，才能更好地发展和完善我国医患互动过程研究，提高研究质量。

3.3 帮助管理者有针对性地改进我国医患互动质量

据统计，我国医疗纠纷发生的原因80%都是由于双方沟通不畅所致，其余20%也都与医患交流沟通不到位密切相关[8]，因此，改进我国医患互动质量势在必行。RIAS有着详尽的语言行为类别，它通常与问卷调查结合来分析医患人口学信息对医患互动语言行为的影响，以及这些基本信息和语言行为对患者医疗结果的影响。如大多数借助RIAS的研究都发现女性医生的社会情感型语言行为比男性医生多，且患者对女性医生的满意度普遍高于男性医生，这就提示管理者应该有针对性地加强男性医生互动技巧、共情能力的培训，增加他们对患者社会情感、社会心理因素的关注。借鉴RIAS并结合问卷调查对我国医患互动过程进行分析，找到影响医患互动语言行为和患者医疗结果的具体因素，针对这些影响因素加以干预，可促进我国医患互动质量，减少医疗纠纷。

医患互动分析系统RIAS自出现后就受到众多研究者的欢迎，成为医患互动过程分析的重要方法，它不仅弥补了IPA互动语言行为分类上的不足，更是一套专门适用于研究医患互动过程的语言分类系统。借此，医生与患者在医疗对话中的贡献便能够得以充分和详细地说明[31]。它应用广泛，在众多研究中都显示出了较高的信度和效度[32]，有着更好的实用性、功能性、适用性，以及更健全的方法论基础，在不同的医疗背景下也拥有更好的判别灵敏度[31]。我国学者可以借鉴国外的医患互动过程分析系统，对我国医院门诊中的医患互动过程进行研究与总结，分析其存在的问题和影响因素，以得到更加客观、准确、可信的研究成果；在创新我国医患互动研究的同时，也能更有针对性地改进医患互动质量，改善患者医疗结果，提高患者满意度，建立和谐医患关系。