公共卫生服务外包现状及展望

潘文君 刘广园 傅浩

[摘要] 公共卫生服务的重点是通过检测疾病和公民行为、社区和环境健康的促进从而实现预防控制疾病、延长寿命和保护健康的目的。近年来，我国公共卫生服务面临农村公共卫生资源不平衡甚至匮乏、专业人才短缺、公共卫生与临床协作缺失、重治疗轻预防等问题;而民营医疗机构近年来规模和服务能力不断提升，但其仍面临卫生资源闲置的困境。本文通过梳理国内外文献，总结公共卫生服务外包的实践现状，探索我国实施公共卫生服务外包的可行性和实践路径。

[关键词]  服务外包;政府购买;公共卫生;民营医院

公共卫生服务是为预防控制疾病、延长寿命和保护健康，由政府主导、公民人人参与、社会效益回报周期相对较长的服务提供行为[1]，具有成本低、效果好的特点。我国公共卫生服务主要有两类，一类是以疾病预防和控制为目的的基本公共卫生服务，另一类是突发公共事件的卫生应急、卫生监督、妇幼保健等其他公共卫生服务。前者目前由基层医疗卫生机构负责提供，后者主要由疾病预防控制机构、食品药品监督管理部门、妇幼保健机构（各级妇幼保健院或其他医疗机构的妇幼保健科）提供。目前，我国公共卫生服务面临农村公共卫生资源匮乏、专业人才短缺、公共卫生与临床协作缺失、重治疗轻预防等问题[2]。而民营医疗机构近年来规模和服务能力不断提升，但仍面临卫生资源闲置的困境。本文旨在通过国内外文献梳理，了解公共卫生服务外包的实践现状，探索我国实施公共卫生服务外包的可行性和实践路径。

1 公共卫生服务外包的相关概念

1.1服务外包及公共卫生

服务外包最初是指企业为提高核心竞争力，以商业合作的形式将其价值链中非核心业务交由外部更为专业的业务提供商来完成的经济活动。其目的在于通过优化资源配置以提高效率、降低成本，并获得优质服务。公共服务外包的本质是把竞争和其他私人部门制度安排引入公共服务部门，主要指政府拿出一部分公共服务与私营部门、非营利性组织等合作，通过签订合同、委托授权的形式，以负责监督合同的履行并支付报酬为主要职责，形成多元主体共同供给公共服务的格局，其目的在于削减政府规模、节约成本，同时提升服务效率。在公私部门承担公共服务的角色和比例方面，公共服务外包存在着一定的维度和限度。延伸到公共卫生领域，则指政府将原本由公办卫生服务机构提供的部分公共卫生服务授权给民营卫生服务机构提供，政府在其中主要起委托、监督的作用，以确保取得服务效果的基础上保持服务的公益性。

1.2政府购买公共卫生服务

政府购买是公共品市场化提供的重要方式，也指各级政府在商品与劳务上的总支出，可大致分为从居民处和从企业处购买商品或服务。我国行政管理体制改革中，政府购买是转变政府职能和提供社会福利的一种创新实践，也是完善“政府-企业-社会”三元结构的理性选择 [3]。从政府购买的目的、主体和参与者而言，其本质上是政府公共服务外包的形式之一。目前，我国的公共卫生服务一部分由政府直接提供，如卫生应急、卫生监督等，一部分则通过向社会购买，比如我国的基本公共卫生服务主要通过政府购买的形式由基层社区卫生服务机构提供。

2 卫生领域服务外包相关实践

2.1卫生领域服务外包的形式

2.1.1 公私合营机制下外包卫生服务

公立医院与民营医院的合作基本遵循PPP管理模式，即公共部门和私立部门合作。PPP管理模式是政府公共部门与私人部门在合作过程由私人部门提供产品和服务从而帮助政府公共部门实现职能的管理模式，在国内外医疗服务行业中有许多应用和实践，是传统医疗服务供给模式的创新。

这种PPP模式在医疗领域有以下几类表现：公立医院外包非临床服务支持系统;公立医院外包临床服务;公立医院外包专科临床服务;私人经营公立医院;私人筹资建造或回租公立医院等[4]。英国的私人筹资模式（private finance initiative，PFI）和独立医疗中心模式（independent sector treatment centers，ISTC）清楚地划分了公私两者间的权责，发挥了私人机构资金流动迅速，调度方便的特点，缓解了医疗服务行业中政府资金短缺、效率低、就诊等待时间长等问题。美国以私立医院为主的PPP模式即公私合營关系模式（one with private-public-partnership，PPP模式）主要应用在新药研发与医学研究方面，如2003年开始美国卫生系统中的私营部门在PPP模式下提供卫生保健服务，已覆盖1.65亿人，尤其是针对弱势群体的卫生救助合作项目取得重要进展[5]。骨关节炎计划（osteorathritis initiative，OAI）在美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）以及国家卫生研究院基金会（foundation for the national institutes of health，FNIH）代管的几家私有医药公司的资金支持之下建立了4个临床中心和一个数据协调中心，有助于新药研发和科学研究[6]。印度中央政府及地方政府以PPP模式将私营部门与医疗卫生服务部门结合，表现在以下三个方面：一是鼓励私营部门投资初级医疗保健中心（primary health center，PHC）同时参与公立医院的基础设施建设;二是将一部分公立医院的非营利性职能移交给私立部门; 三是私立医院可获得银行赞助等激励措施，条件是需要为至少40%的贫困人群提供免费的住院及门诊服务[7]。2011年2月至2012年2月期间，在印度南部两个地区进行的一项横向比较研究[8]显示：来自公立医院模型（government-public hospital-model，PH模型）的461名住院患者和来自PPP模型医院的580名住院患者相比，后者满意度更高，以此说明PPP模式下的医院护理质量更好。

2.1.2 内部合同制购买公共卫生服务

2004年，江苏省无锡市将社区公共卫生服务中的肺结核防治工作（共7项内容）外包给一家民营医院。浙江、重庆两地分别于2004年、2005年探索用卫生服务券为农民购买社区公共卫生服务，服务人群涉及老年人、孕产妇、儿童、高血压和糖尿病患者。2008年，山东潍坊、安徽合肥两地通过内部合同制选择部分优质社区卫生服务机构提供居民公共卫生服务，其中约40%为民营性质的社区卫生服务机构。

2.2卫生领域服务外包的内容

2.2.1 清洁服务外包

在加拿大不列颠哥伦比亚省，省级医疗保健服务提供者将清洁工和食品服务工作者（CFSW）等支持服务外包给外部承包商，有学者在研究2001年至2008年卑诗省急性医疗机构中每个医院的年工伤率，每个医院每个工人索赔的平均损失天数以及每个医院的每个工人索赔的平均费用后，观察到工伤率和每次工伤害损失天数有显着减少，外包后清洁工的每次受伤平均成本显着下降（P <0.05）[9]。另有学者[10]将2010年至2014年期间126个英国急性医院信托基金中10万个病床的每日MRSA发病率数据与患者和工作人员的清洁度调查数据联系起来，发现在降低经济成本的同时，外包清洁服务也与MRSA的发病率增加有关（不包括医院获得性感染治疗相关的额外费用）。

2.2.2 疫苗供应、物流外包

南非西开普省政府将疫苗后勤工作分包给私营部门，早在2005已建立与私营部门物流服务提供商（logistics service provider，LSP）的合作伙伴关系。有学者[11]通过研究者之后的疫苗管理，证实了将疫苗供应链功能外包给私营部门的一些理论上的好处。研究结果表明，供应链的2个外包部门（省政府和卫生中心）的表现要高于省政府管理的3个分部（省政府、地区医院、卫生中心）。南非国家卫生部为其免疫计划下所需的各种疫苗制作提供高额资金，并交付给南非的Biovac研究制作。其免疫计划的净值在2010年至2014年期间为8570万美元。这些资金用于为该研究所的运营提供资金，包括疫苗研究，分销和质量控制。据定性调查[12]的受访者称，在资金的充足保证下疫苗可不间断供應，同时在疫苗短缺时能够得到迅速的补充。

2.2.3 临床护理及专科服务的外包

有学者[13]对卡萨尼医院临床科室（耳鼻喉科和神经外科）的外包护理服务进行了研究。数据来自问卷（内部客户的满意度）和与官员的半结构式访谈。外包后每人床的总人数从0.7增加到0.9，外包前内部客户对非政府工作人员绩效的满意率约为63.96%，外包后满意率为64.55%。外包应该带来员工和患者的满意度增加，提高效率和效益，但单独外包护理人员，导致效率下降。一项研究[14]对160位两个月内接受过卡罗林斯卡大学医院或外部私人单位MR检查的患者展开，访谈得出：外包转诊明显缩短了患者的等候时间， 91%的患者对外包单位的服务水平感到满意。越南湄公河地区的一项研究[15]表明：即使离公共设施更近，80%以上的患者更愿意在私人部门进行治疗。以此推测：初级门诊服务外包能提升服务质量。在印度，无法获得紧急产科护理会导致孕产妇死亡。2005年，古吉拉特邦启动了产科服务外包计划。国家向经认可的私人产科医生支付固定费用，为贫困和部落妇女提供免费的产时护理，有助于降低孕妇、产妇和新生儿死亡率和发病率[16]。

2.2.4 流行病、慢性病管理服务外包

外包服务在疾病预防领域取得了较好的成效。马来西亚疟疾控制计划（MCP）与沙巴州私人棕榈油、橡胶和金合欢种植园开展合作，为疟疾控制活动提供财政支持和人力资源，并制定新的工人筛查方案[17]。Argaw MD等学者[18]论证了病例管理外包对提高埃塞俄比亚疟疾病例管理质量的贡献。印度对结核病的管理采取PPP模式，除公共部门外，安得拉邦市的一个私营部门管理着大量的结核病患者，80%的印度执业医生在私营医疗部门工作且单独管理60%的结核病病例[19]。

2.2.5 其他外包服务

除了对单纯疾病的预防以及治疗外，如今的公共卫生服务已扩展到更多层面，如Reza Ghasemi等[20]提出了外包基因组数据库，建立了一个私有且高效的模型以解决个人基因组数据泄露的问题，并由政府组织提供访问控制，可通过第三方运营商进行基因组测序以及遗传疾病预测。而Reddy等[21]对医院信息技术外包进行了探索，他们将农村医院的IT基础设施外包，但承包人不是传统的IT供应商，而是本地区另一家规模更大、技术更先进的医院，结果证明能节省成本基础、形成规模经济以及共享IT专业知识，并且更符合医院的运作模式。

3 民营医院参与公共卫生服务的可行性

3.1 民营医院的快速发展

截止2018年3月底，民营医院数目达到19，139个，较2017年3月底增加了2，332个，诊疗人数达到0.4亿人次，发展规模与数量呈不断上升趋势。但是，由于我国90%以上医疗机构为公立医院，卫生资源总体上集中于公立医院，加上过去民营医院所处的政策环境限制重重，以及社会大众对于民营机构的不信任由来已久，导致与公立医院相比，民营医院处于明显弱势，其中最明显的矛盾即是公立医院因过度利用所导致资源紧缺，而民营医院资源闲置、得不到充分利用。公立医院的主要职能为医疗服务，如将一部分公共卫生服务外包给民营医院，则可实现卫生资源的有效配置与物尽其用，有利于提高服务的效率和质量。

3.2政策支持

2013年，国务院办公厅发布了《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》，提出对“教育、就业、社保、医疗卫生等基本公共服务领域”，要“逐步加大政府向社会力量购买服务的力度”。2016年，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中指出要“面向社会资本扩大市场准入，完善各类社会资本公平参与医疗领域发展的政策”，“扩大政府购买服务范围，推动竞争性购买第三方服务” ，“创新公共服务提供方式推动供给方式多元化”，其中特别提到“能由政府和社会资本合作提供的，广泛吸引社会资本参与。”

由此可见，我国民营医院参与公共卫生服务的政策环境不断改善，已基本具备实施公共卫生服务外包的外部条件。

4 我国公共卫生服务外包方向的展望

现阶段，我国民营医院同样面临人才短缺的问题，能够承担的外包公共卫生服务也有限，根据以往成功案例，可考虑从以下几类途径实施：（1）流行病、慢性病管理。民营医院的渗透潜力大，可建立相比公立医院更庞大的数据基线，开展更广泛的服务。（2）疫苗管理。鉴于疫苗的使用特性，大面积、充足地部署能提高应对突发疾病流行时的社会适应力。将疫苗供应链功能部分外包给私营部门，由其负责研究制作，私营部门免疫计划所获得的资金可用于为该研究所的运营提供保障，包括疫苗研究，分销和质量控制。（3）技术与专业知识支持。许多民营医院拥有高精尖的设备与技术，在面向市场时可以有更适合的指导方案。此外，随着我国医联体模式的不断扩展，民营医院也可通过与公立医院形成紧密的医联体，在承担公共卫生服务职责时更能有效协调利用公立医院资源，有利于提高服务效率与质量、改善民营医院的社会形象、提升综合服务能力。

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