改良前外侧入路RSL翻修柄治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效研究

梅亮　邱魏　张磊　杜义　漆刚　陈国富　朱达军　梅紫安

【摘 要】：目的：回分析利用改良髋关节前外侧入路RSL翻修柄治疗高龄股骨转子间骨折的效果。方法：选取2017年9月—2019年5月我院收治35例高龄股骨转子间骨折的患者，采用改良髋关节前外侧入路，应用RSL股骨翻修柄假体行半髋关节置换。结果：患者平均随访6月-2年，手术时间平均（45±16.5）分钟，出血量平均（120±22.5）毫升，下地行走时间术后2-7天，术后半年采用Harris髋关节评分：疼痛（41.2±1.8）分，功能（42.1±1.6）分，畸形（3.0±0.6）分，活动范围（3.5±0.4）分，总分（91.8±2.6）分;优32例，良3例，优良率100%。结论：选择改良髋关节前外侧入路利用RSL股骨翻修柄行半髋关节置换术治疗高龄转子间骨折手术时间短，术中出血量少，下地负重时间短，术后无关节脱位等并发症。

【关键词】：改良髋关节前外侧入路：RSL股骨翻修柄;股骨转子间骨折;高龄老年人

【中图分类号】R681【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）06-18--02

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共35例，均为单髋，其中合并2种疾病的6例，3种的20例，4种的5例。

1.2 治疗方法

排除手术禁忌症，在稳定内科疾病的基础上，尽早行手术治疗。

1.3 手术方法

手术采用腰硬联合麻醉或者全麻，患者取平卧位，以股骨大转子顶点为中心行纵形切口，向上至股骨大粗隆上4-5cm，向下至大转子下方4-6cm。纵向切开阔筋膜，确认臀中肌前后缘，II型和R型：采用保留臀中肌后1/3，前侧臀中肌连同臀小肌、关节囊一起向前侧掀开，肌纤维处钝性分离，常规股骨颈截骨。Ⅲ、Ⅳ、V型：找到骨折分离的大转子，沿臀中肌肌纤维方向于前、后缘钝性分离，将大转子连同臀中肌、臀小肌向上掀开，弧形切开关节囊并保留。常规股骨颈截骨，尽量保留股骨距，若无法保留者，从转子间骨折处连同近端游离骨折块、股骨颈及股骨头一并取出，即可满意显露髋臼。保留股骨距者，将股骨距及小转子骨折块复位，予钢丝环扎固定。逐级扩髓至假体稳定后，将取出股骨头、颈及骨折块在假体外侧复位，以测量原有偏心距及假体颈长度，通过假体近端孔穿过钢丝，再将合适的RSL生物型人工双极股骨翻修假体柄插入，自体股骨头松质骨植入柄与髓腔缝隙，压实，选用合适颈长的股骨头假体植入，假体安装完毕后，将带有臀中肌、臀小肌的大转子骨折块通过柄上钢丝固定回原处。“鸡尾酒”（罗哌卡因75mg+地塞米松5mg+生理盐水50ml）封闭关节囊、肌肉断端、皮下层，缝合关节囊，逐层常规关闭切口，放置引流。

1.4 术后处理

所有患者常规应用抗生素及抗凝药物，切口内常规留置引流管24～72h，并记录引流量。麻醉清醒后在充分镇痛的基础上尽早鼓励指导患者行床上下肢肌肉力量锻炼，引流管拔出后病人扶助行器下地行走，行康复训练。

2 结果

手术时间平均（45±16.5）分钟，出血量平均（120±22.5）毫升，输红细胞平均0.23U，下地行走时间术后2-7天。住院期间无切口感染、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症，术后平均8天出院。患者平均随访6月-2年，随访期间无脱位、感染、松动等并发症。术后半年采用Harris髋关节评分标准对疗效进行评定：满分100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。其中疼痛（41.2±1.8）分，功能（42.1±1.6）分，畸形（3.0±0.6）分，活动范围（3.5±0.4）分，总分（91.8±2.6）分;优32例（91.4%），良3例（8.6%），优良率100%。术后1年8月后有3例死亡，2例死因为急性脑出血。1例因一氧化碳中毒。

3 讨论

3.1 治疗方法选择

传统非手术治疗导致坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻畸形等并发症的发生率居高不下。手术固定方式有外固定架，动力髋螺钉，Gamma钉，解剖锁定板，PFNa等，但高龄患者，多伴有多种内科疾病，骨质疏松严重，采用以上内固定方法很难坚强固定，导致内固定失败，从而加重患者身体与经济负担。叶茂等也认为对高龄股骨转子间骨折关节置换可早期下床及减少早期并发症的发生率。GromovK，HommaY等研究也表明髋关节置换近年来已成为老年髋部骨折的重要治疗方案。综上所述，保守治疗及手术内固定的治疗对于高龄股骨转子间骨折治疗效果较差，特别是对合并多种内科疾病及严重骨质疏松的老年患者，而人工髋关节置换术治疗，在避免这些问题的基础上，还具有避免髋内翻及卧床并發症的优点。

3.2 手术入路

人工髋关节置换的手术入路众多，包括前外侧入路、前方入路、外侧入路与后外侧入路等。从众多研究中已经证实，入路方式的不同直接影响髋关节置换的临床治疗效果。目前，临床采用改良前外侧入路与后外侧入路为主。至于，哪一种是最佳入路，临床上仍然存在较多的争议。我科利用改良髋关节前外侧入路即充分利用大粗隆骨折线，将大转子连同臀中肌、臀小肌向上掀起，不需切开臀中肌及臀小肌;大转子臀中肌止点完整的，影响肢体内收、外旋的则保留臀中肌后1/3，“S”形沿股骨大转子向前贴骨切开，达小转子水平，关节囊也按此方法切开。术后重建其完整性，既简化操作，减少出血，并有效保持患髋的外展肌力，有利于早起术后恢复。远期并发症上可以减少关节脱位的发生。而陈庆华等研究也表明选择改良前外侧入路行半髋关节置换术治疗不稳定粗隆间骨折较后外侧入路手术时间短，术中出血量少，住院时间短，术后无关节脱位，综合疗效优于PSA半髋关节置换术。郭团茂也有相关报道。

3.3 假体的选择

股骨假体分为骨水泥和生物固定。采用骨水泥固定，虽可获得即刻稳定性，但骨水泥置入综合征却会给手术带来灾难性的后果。如一过性低血压、心律失常、心跳骤停、甚至死亡等。而生物固定则可大大避免这些问题，远期骨长入后假体松动发生也较低。该组患者采用生物固定，手术时间平均（45±16.5）分钟，出血量平均（120±22.5）毫升，输红细胞平均0.23U，下地行走时间术后2-7天。住院期间无切口感染、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症，术后平均8天出院。术后随访期间无脱位、感染、松动等并发症。术后Harris髋关节评分总分（91.8±2.6）分;优32例（91.4%），良3例（8.6%），优良率100%。说明采用RSL股骨翻修柄假体治疗高龄股骨转子间骨折具有手术时间短，出血量少，住院时间短，并发症少，术后功能恢复满意等优点，这些优点的取得归功于它独特的设计特点。其表面设计采用全涂层，表面金刚砂粗糙面支持骨整合，达到即刻稳定，也利于骨的长入，提高的假体远期的生物稳定性;本例采用的加长翻修柄充分利用股骨髓腔的特点，峡部充分填充，依靠股骨假体中、远端固定。避免了股骨近端因骨折无法有效固定的弊端，其独特的锥形几何形态设计，表面有8个锐利侧棱嵴以及相邻侧棱嵴形成的沟槽增加了冠状面和矢状面的抗旋能力，提高了稳定性。

参考文献

彭烨，唐佩福，张立海.髋部股骨转子间骨折的分型与治疗策略[J].中国骨伤，2018年05期.

巩栋，谢卫强，刘军，等.人工关节置换治疗老年转子间骨折的研究进展[J].中国现代医学杂志，2019-03-05.

吴斌，林明侠，沈宁江.老年股骨转子间骨折人工股骨头置换术的临床结局分析[J].实用骨科杂志，2018年12期.