小儿腹腔结核高频超声表现

张 杰，陈文娟，刘凌萍，段星星，杨 芳

(湖南省儿童医院超声科，湖南 长沙 410007)

腹腔结核是结核杆菌侵犯腹腔和肠道引起的慢性特异性感染[1]。随着世界范围内结核病发病率增加，儿童结核发病率亦有上升。腹腔结核在儿童结核病中居第3位[2-3]，起病较隐匿，临床表现缺乏特异性，易与其他常见消化道疾病相混淆。本研究观察儿童腹腔结核的高频超声表现，以期为早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2019年2月26例确诊腹腔结核患儿，男11例，女15例，年龄28天～16岁，中位年龄8岁；6例慢性腹痛、腹泻，8例低热、消瘦，5例纳差、腹胀、体质量减轻，4例发热、咳嗽，2例腹部隆起，1例腰痛，病程7～78天，中位病程40天；8例伴肺结核，1例有白血病病史，余17例为原发腹腔结核；其中2例为28天新生儿，其母有肺结核病史。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU EIite超声诊断仪，线阵探头，频率5～12 MHz；Philips EPIQ7C超声诊断仪，线阵探头，频率3～12 MHz，行腹部超声检查，常规扫查肠道及腹腔，发现异常时以高频超声进行重点扫查。观察内容：①腹腔内实质器官(肝、胰、脾、肾)有无增大，实质回声有无异常；②腹腔及腹膜后淋巴结有无肿大，其内部回声是否均匀；③肠壁有无增厚，是否均匀，肠襻是否固定，肠蠕动情况，有无肠管扩张及肠管狭窄；④肠间有无低回声区或囊性包块，CDFI是否见血流信号；⑤腹膜有无增厚，其回声分布是否均匀，大网膜有无增厚，回声有无增强或减低；⑥腹腔及腹膜后有无包块声像；⑦有无腹腔积液及积液量，以仰卧位腹腔积液最深处<4 cm为少量腹腔积液，肝肾隐窝显示无回声区为中量腹腔积液，腹腔积液最深处达8～10 cm为大量腹腔积液[4]。

2 结果

2.1 高频超声表现(图1～4) 26例中，20例肠管壁广泛性增厚，厚度5.60～14.00 mm，平均(9.07±3.37)mm，多以浆膜层增厚为主，壁僵硬、边缘毛躁，以回盲部多见；肠襻固定，肠蠕动差，部分肠管狭窄，呈“链条”样改变，肠间隙增宽，其内见低回声区；CDFI于增厚肠壁上见点状血流信号，增宽的肠间隙低回声区内未见明显血流信号。

图1 腹腔结核患儿，男，6岁，腹胀、消瘦2月余 A.超声声像图示回盲部肠壁增厚(细箭)，以浆膜层为主，壁僵硬；肠系膜增厚，回声增强(粗箭)；B.肠蠕动差，肠内容物少(细箭)，肠间见低回声区(粗箭)，呈链条征；C.腹膜增厚，内部回声不均匀，可见强光斑或呈“云朵征”(箭)；D.网膜增厚，呈“3层”状(箭)

24例壁层腹膜广泛不均匀性增厚，厚度6.52～13.60 mm，平均(9.60±3.60)mm，以前壁腹膜为主，回声不均匀，呈“云朵”样强回声，伴大网膜增厚[厚度7.56～18.98 mm,平均(12.46±5.13)mm]，呈3层状，即2个薄的周围低回声层包裹1个厚的高回声中心层。2例病程分别为7天和10天的28天新生儿未见明显无腹膜改变。

15例腹腔、腹膜后淋巴结肿大，直径14.68～22.38 mm，平均(20.56±5.60)mm，内部回声不均匀，见弧形强光斑。10例腹腔内见多个透声差的囊性包块，直径45.89～72.89 mm，平均(59.67±11.37)mm，与周围肠管、网膜广泛性粘连，全腹肠蠕动差。2例28天新生儿均见肝脾增大，其中1例肝脾内见散在强光点、另1例见散在低回声区。2例年龄分别为9、10岁，病程分别为65、78天女童单肾体积增大，肾皮质内回声不均匀，见多处散在不规则无回声区向肾髓质内延伸，周围可见散在细小强光点，双肾集合系统分离，内透声差呈絮状物，CDFI无回声区内未见明显血流。8例大量腹腔积液，4例中量腹腔积液，14例少量腹腔积液。26例胰腺均未见特殊声像改变。

图2 腹腔结核患儿，男，28天，发热1周伴抽搐1次 A.肝内可见散在强光点(箭)；B、C.腹膜后及肠系膜低回声结节内弧形粗强回声光斑，后方伴声影(箭)；D.脾脏内散在强光斑(箭)

图3 腹腔结核患儿女，28天，间断性发热7天，咳嗽2天 A.脾大，内见散在大小不等低回声结节(箭)；B.脾脏低回声结节(箭)内未见明显血流信号；C.肝脏增大，散在低回声结节(箭)内未见明显血流信号

图4 腹腔结核患儿女，12岁，腹痛1个月 A.低频超声示下腹部透声差的囊性包块(箭)；B.高频超声示下腹部囊性包块内粗大絮状漂浮物(箭)；C.右下腹肠壁不均匀性增厚(箭)，肠腔内未见明显内容物；D.壁腹膜增厚(箭),内部回声不均匀

2.2 病理诊断及表现 26例中，14例接受浅表淋巴结组织活检、5例接受腹腔镜活检，3例经手术病理检查、4例经痰培养发现结核杆菌阳性确诊；于增厚的腹膜及肠壁、肿大淋巴结及囊性包块等内均见干酪样坏死或无干酪样坏死的结核结节，肠壁肌层瘢痕形成。

2.3 随访及预后 26例确诊后均收住感染科，由专业医师制定系统性、规范性治疗方案。12例接受规律随访，每2个月1次，持续随访6个月；其中7例临床治愈，无肠壁增厚、腹腔积液消失，3例临床症状稍缓解，但仍有肠壁增厚及少量腹腔积液，2例患儿死亡。

3 讨论

腹腔结核发病率占肺外结核的6%，可由肺粟粒性结核通过血行途径、吞咽痰液或腹腔淋巴结病破裂等引发[5]。腹腔结核包括肝、脾、胰、肾、胃、肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核。儿童腹腔结核以肠、腹膜和肠系膜淋巴结结核多见，85%～90%肠道病变位于回盲部[6]。根据病变部位，腹腔结核可分为腹膜型、肠腔型、淋巴结型、团块型、全身播散型及混合型等[7-8]。

本组26例中，24例前腹壁腹膜不均匀性增厚，占92.31%(24/26)，增厚的腹膜回声不均匀，部分呈“云朵”征样强回声，伴大网膜增厚；病理切片示腹膜增厚内见干酪样坏死，呈“云朵”样强回声处可见干酪样坏死结核结节，仅2例发现肝脾增大7天和10天新生儿未见明显腹膜改变，提示腹腔结核侵袭腹膜可能与患儿年龄及病程有关。MBENGUE等[9]报道，腹腔结核所致腹膜增厚以下壁腹膜为主，与慢性炎症刺激有关。本组病例大网膜增厚呈“3层状结构”，病理检查显示超声所见高回声增厚的中心层对应肥厚的大网膜脂肪，周围2层较薄低回声层对应2个增厚的腹膜小叶，与MBENGUE等[9]的报道相符。网膜厚度是鉴别结核与恶性肿瘤的敏感而特异的预测因子，尤其对于女性。MOHAMED等[10]认为发现网膜厚度>19 mm时需排除腹膜癌。

本组20例见肠管壁广泛增厚，以浆膜层、肌层为主，肠管壁僵硬、肠襻固定，肠蠕动差，部分肠腔狭窄，呈“链条”征样改变，肠间隙增宽，其内见低回声区[11]；病理检查示增厚肠壁各层见干酪样坏死或无干酪样坏死的结核结节，肠壁肌层瘢痕形成，部分病例肠壁增厚以浆膜层、肌层为主，因各层均增厚，纤维组织收缩致肠腔狭窄。增宽肠间隙的低回声考虑为干酪样坏死物，炎性渗出、慢性炎性增生致肠管粘连致肠襻固定。于天琢等[12]提出肠结核肠壁增厚的病理基础是结核杆菌聚集于肠壁淋巴组织，形成上皮样结节，继而发生细胞浸润和淋巴增生，需与溃疡性结肠炎相鉴别。溃疡性结肠炎好发于乙状结肠、直肠及降结肠，病变部位肠壁明显增厚，以黏膜和黏膜下层为主，黏膜炎性充血，黏膜下微小脓肿破溃形成粟粒样溃疡，一般不累及肠壁深层，因而肠壁增厚不明显，亦无肉芽肿形成[13]；超声可见肠壁均匀增厚，以黏膜和黏膜下层为主，回声减低，CDFI示血流丰富，无腹膜增厚，肠间无透声差的低回声及“链条”征。此外，肠腔结核需与肠壁淋巴瘤鉴别，后者肠壁不均匀性增厚，呈团块状，偏心，似马蹄样，CDFI可见丰富血流。

高频超声显示囊性透声差包块时，需注意肠管壁、前壁腹膜改变，警惕腹腔结核。张文智等[14]提出团块型腹腔结核多为增殖和干酪样变并存。本组15例腹腔、腹膜后淋巴结肿大，内部回声不均匀，内见弧形强光斑；病理示肿大淋巴结内可见干酪样坏死结节，与曹兵生等[15]报道相符。RODRIGUEZ-TAKEUCHI等[16]指出，肺外结核最常累及淋巴系统，淋巴结结核可与腹膜结核、肠腔结核同时存在。本组10例腹腔内见透声差的囊性包块，腹腔镜后病理检查于包块内见干酪样坏死物质，与周围组织粘连，与网膜包裹呈团，其中6例伴腹膜改变，4例伴肠管壁增厚、肠襻固定。

既往研究[1]认为结核单独累及肺外实质脏器者少见，发生于肝脾者尤其少见，肝脾结核多为全身粟粒结核的组成部分，或受肠、腹膜、肠系膜淋巴结结核累及，本组结果与之相符。本组2例新生儿肝脾均增大，内部回声不均匀，1例肝脾内见散在强光点，1例见散在低回声区，病理显示强光点处见干酪样结节，低回声区内见干酪样坏死物，且肝脾内部回声不均匀和腹膜后及腹腔淋巴结肿大与强光斑同时存在，确诊为全身播散型结核，发病快且重，预后差，随访中均死亡。另2例学龄女童发病时间>2个月，超声显示单肾皮质回声不均匀，肾皮质内见多发不规则无回声区，周围见散在细小强光点，双肾集合系统轻度分离，内透声差呈絮状物。肾结核可分为：Ⅰ型，肾盂扩张型；Ⅱ型，干酪空洞型；Ⅲ型，结核脓疡型；Ⅳ型，纤维硬化型；Ⅴ型，钙化型[17]。本组2例考虑肾结核脓疡型[18]，后发现尿沉渣抗酸杆菌阳性而确诊。此类病变临床症状不典型，易被忽视而漏诊，需与肾脓肿相鉴别，后者多由其他部位化脓性感染经血行播撒引起，常伴高热、寒战，超声可见肾实质内多发低回声区[16]，周围多无散在细小强光点。肾结核超声诊断难度大，需紧密结合病史进行综合诊断。此外，本组大部分病例存在少量腹腔积液，少数伴中量、大量腹腔积液。

总之，儿童腹腔结核以增殖和干酪病变为主，其高频超声表现有一定特异性，有助于早期诊断；高频超声是筛查小儿腹腔结核和复查的经济实用的辅助检查方法。