双重结构化护理模式效应在重症亚专科伤口造口组中的建设

张芳，兰莫莉，罗微

（柳州市人民医院重症医学科，广西 柳州）

0 引言

目前，预防皮肤损伤是反映护理质量的常用指标 之 一［1］，其 中 失 禁 性 皮 炎(incontinence-associated dermatitis,IAD）是较常见皮肤损伤中的一种。国内关于IAD 的预防及护理有多种方案，意见不统一，缺乏规范化的护理流程［2］。因此，本科选取大便失禁患者120 例作为研究对象，探讨双重结构化护理模式在重症亚专科伤口造口组中的应用管理效果，同时为制订标准化皮肤护理流程提供一定临床依据。

1 一般资料

选取2018 年1 月至12 月入住重症医学科的患者，年龄≥18 岁且住院时间≥24h 并符合尿失禁定义、粪失禁定义以及双重失禁的患者。排除标准：入院时已有失禁性皮炎、骶尾部已经出现压疮患者，无法耐受失禁护理用品患者及拒绝参加本研究的患者。

分组方法：选取ICU 120 例失禁患者，按随机数字表法分为对照组和观察组（每组各60 例），对照组按传统护理方案，即普通一次性湿纸巾清洁皮肤后采用茶油外涂、留置肛管，有皮肤破损外涂碘酊等方法，观察组采用结构化皮肤护理方案, 即清洗、保护、适当修复3 个步骤，具体如下：①清洗：使用3M 干洗洁肤液并配合一次性湿巾完成。②保护：使用3M 液体敷料完成。③适当修复：对必要的病例使用鱼肝油软膏完成。两组患者一般资料、APACHE Ⅱ评分及Braden 评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 成立重症亚专科伤口造口小组，建立结构化护理团队

本院为地市级三甲综合性医院，重症医学科拥有床位共45 张，收治病人达1800 余人次/年，是市质量控制中心，收治病种包括呼吸衰竭、重症肺炎、ARDS、昏迷、休克、重症胰腺炎、严重腹腔感，心脏及大手术术后监护、多发伤、重症颅脑损伤等。现有护士115 名，其中男15 名、女100名，平均年龄（30.2±5.3）岁；平均护龄（8.7±5.6）年。学历：大专69 名、本科 44 名、硕士2 名。职称：副主任护师7 名、主管护师20 名、护师48 名、护士40 名。

为适应医学分科的不断细化，亚专科护理将逐渐成为临床护理实践的重要形式［3］。根据专科化的发展需求，整合及优化护理人力资源，实施“分区-分组”、“专人-专业”管理病人，与本科医疗同步亚专科分组，设立神经组、呼吸组、心胸外组、普外组、血液净化组、PICC 组、伤口造口组、重症营养支持组8 个亚专科护理小组［4］，每组12-15 名护士，按工作年限、资质实施层级制N0-N4 分组,层级越高，资质越高。其中设立伤口造口组护理组长1 名，为N4 级护士，在危重症护理方面，具有丰富的临床工作经验，获得德国国际造口师资质，具有较强的专业水平，是小组学科带头人；组员为N1-N3 级护士12 名，根据护士专科核心能力及专业技术水平，并通过一定的自主培训方式，成为具有一定伤口造口专科水平的亚专科护士，N0 级护士为新入职不满2 年护士，因需轮转规培未纳入其中，从而形成护士长→护理组长→亚专科护士质量管理结构化模式。

2.2 开展同质化伤口造口亚专科培训

通过院外培训方式,派遣护士外出进修学习或参加各类型学习班，会议；开展院内自主培训，暨每月进行亚专科培训，每周1 次，一课4 讲，由亚专科小组高年资护士或相关的专科医生进行授课，授课内容包括基础理论，现场案例分析，各类型辅料的使用及该领域新技术等，从而提高护士专科理论水平及专科技能。为达到管理的同质化，严格制定操作考核标准，全员考核［5］，考核合格者，方可进行相关操作。工作质量与绩效挂钩，并从行政上保证措施的落实到位。

2.3 培训护士落实结构化皮肤护理

完成科内培训，了解IAD 的基础知识，统一对IAD 分类的认识，掌握结构化皮肤护理方案的意义及步骤［6］，即清洗、保护、适当修复3 步骤，熟悉相关的皮肤护理产品的性能和使用方法,确保每位护士都能熟练掌握结构化皮肤护理方案内容及操作标准，并能很好落实相关护理措施。实施步骤：全面评估，查找失禁的原因，针对病因采取相应的措施；小便失禁者，选择适宜型号导尿管予留置，大便失禁者需留取培养排除感染性腹泻，根据情况使用造口袋、OB 内置棉条或肛管引流，根据医嘱使用止泻药物或调节肠道菌群药物，并与营养师制定个体化膳食方案，对Braden 评分≤12 分的高危压疮患者，严密观察骶尾、肛周及失禁的情况。

2.3.1 清洗

保持皮肤清洁。在每次便后进行清洗，使用弱酸性的、具有适当润肤和保护功能的、可以高效强效去污且不损伤皮肤的、能够完成气味管理的、温和多效皮肤清洁剂进行清洁，目前本科使用的是3M 干洗洁肤液外喷及匹配的一次性清洁湿巾搽拭。

2.3.2 保护

设皮肤保护隔离层，避免与尿液或/ 和粪便直接接触。使用具有隔离防潮湿和减小摩擦力的、透明快干不妨碍观察和工作效能的、一段时间内持续保留在皮肤表面上的，不含酒精和其他刺激性物质的皮肤保护产品，可采用3M 液体辅料外喷受影响的皮肤，形成透明的保护膜，以阻断大小便对皮肤的浸渍，减少擦拭中的摩擦力，防止皮肤破损。

2.3.3 适当修复

对个别皮肤干燥皲裂，或至少皮肤完整尚无浸渍的失禁患者，使用合适的、无刺激的、最好不影响粘胶类产品使用以及不会影响吸收类失禁产品性能的润肤剂或保湿剂，促进损伤皮肤的自我修复。如鱼肝油制剂，可提高表皮的湿润程度，减少干燥。

2.4 评价指标

通过两种护理方法，比较两组IAD 发生率和IAD 的严重程度(incontinence-associated dermatitis and its severity instrument,IADS)。IAD 诊断标准：①浅色皮肤患者，IAD最初出现的症状是红斑，颜色从粉红色到红色不等。②较深肤色患者，皮肤可能会变白，颜色变深，或出现紫色、深红色或黄色[7]。IAD 严重程度：有风险，与身体其他部分相比，皮肤无发红、皮肤完好，是正常的；温和，皮肤发红，有红斑，可见水肿但皮肤完好；中重度，皮肤破裂，在温和类别的基础上可见水疱、大疱、皮肤溃烂，皮肤剥脱、皮肤感染[8]。

2.5 统计学方法

应用SPSS17.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用率表示，行卡方检验及秩和检验，以P＜O.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料、APACHE Ⅱ评分及Braden 评分比较

见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=120)

3.2 两组失禁患者失禁性皮炎、严重程度比较

见表2。

表2 两组失禁患者失禁性皮炎、严重程度比较（n）

3.3 实施结构化护理团队模式一年后效果调查

见表3。

表3 结构化护理团队模式实施前后效果比较(n=115)

4 讨论

4.1 结构化皮肤护理方案可有效防控IAD 发生

常规的护理干预不具有针对性，无法有效预防失禁性皮炎以及压疮等并发症的发生［9］。通过此次研究，实施的结构化皮肤护理方案为皮肤护理干预的内容流程化、标准化提供了一定的临床依据，对患者进行全面评估、明确失禁的原因、建立综合性的护理干预方案，对可逆转病因的治疗可通过如：营养调整、输液管理、药物使用、清洁措施等手段解决，以此达到皮肤与尿液或粪便隔离的目的［10］，防止IAD 发生（见表2），从而减轻患者痛苦，增加舒适度，降低经济负担，提高护士工作效率。

4.2 把控质量提供“精准护理”

质量监管方面，充分发挥伤口造口小组成员以点带面作用，根据不同类别的病种、不同阶段的病程、不同程度的病情，实施个体差异化的靶向护理［11］，专科护士需掌握病人的患病现状，持续追踪失禁性皮炎的进展变化，记录数据，前后效果对比，动态调整，对病人实施安全监测及优效护理，从护士长→护理组长→亚专科护士全程把控护理质量，从而实现“精准护理”。这种对应病种对应亚专科护士管理格局弥补了专业的局限性，提高了ICU 专业化队伍建设，医护协同发展，大大提高了护理的管理质量［12］。

4.3 亚专科成就“术业有专攻”

结构化护理团队模式是在医疗大数据的背景下，开展护理亚专科，对护士的专业技术和整体素质的要求越来越高，促使护士向更高专业或一专多能方向发展[13]。在当今社会医学模式，按病种将病人收治在各个亚专科护理小组，针对某一组疾病的病人，建立一套标准化护理模式与护理程序，是让同种疾病病人能够享受更高效的精准护理[12]，通过此次研究，护士临床操作、专科技能、工作有序性、工作效率得到明显改善，从而提高护理工作质量（见表3），科室护理团队结构化建设更完善，“医护一体化”更密切，为与医疗精准模式协同发展奠定基础。