医护协同健康教育在头颈肿瘤放化疗患者营养支持的应用

黎明霞，周冬娜，蒋志雄，李坚，杜清华，黄梅冬，马凤

（广西医科大学第二附属医院，广西 南宁）

0 引言

头颈部肿瘤是第七大常见恶性肿瘤，世界范围内每年新发病例可达60 万例。随着放、化疗技术水平的日益提高，副作用不断减少，但营养不良的问题仍是需要解决的突出问题。研究表明：国内头颈部恶性肿瘤患者营养不良发生率达50%以上[1]。营养不良对头颈部肿瘤患者的治疗耐受和预后具有不良影响。研究表明：营养管理是对头颈部肿瘤患者有效预防及降低其营养不良发生率的重要手段[2]。目前，我国大部分医院都能为肿瘤患者实施营养支持计划，但也仅停留在肿瘤营养的评估，不够重视对营养的监测，尤其是对肿瘤的营养教育和饮食指导方面欠佳。而住院治疗的肿瘤患者普遍缺乏对营养支持治疗的知识，我们临床医护人员在营养知识方面也表现出普遍的不足，亦缺乏专业营养师介入的个体化营养干预。因此，本研究旨在探讨由营养师、医生、护士协同健康教育模式在头颈肿瘤放化疗患者营养支持中的应用效果，为今后临床实施营养管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用历史对照设计，选取2017 年1 月至2018年12 月在广西壮族自治区某三级甲等医院放疗病区治疗的145 例鼻咽癌病人为研究对象。2017 年1 月至12 月住院的73 例患者为对照组，2018 年1 月至12 月住院的72例患者为观察组。两组性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。具有可比性。所有病人均签署知情同意书,并得到医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 NRS2002

包含疾病严重程度评分、营养状况受损评分和年龄评分，总评分为3 项之和。

1.2.1.2 患者主观全面评定量表（patient-generated subjsctive global assessment, PGSGA）

由美国Ottery FD 提出，专门用于肿瘤患者营养评价，目前已得到国内专业协会推荐用于评估瘤患者的营养状况[3]。

1.2.2 干预方法

对照组：给予常规健康教育。观察组在此基础上实行系统的营养教育管理，具体如下：

1.2.2.1 成立营养健康教育小组

由营养师、头颈组医生、肿瘤专科护士共计6 人组成营养健康教育小组。营养师负责小组成员培训，培训内容包括营养筛查、PG-SGA 营养评估、饮食计划制订及饮食记录等，培训方式以专题讲座和操作示范为主，以中国抗癌协会编写的肿瘤患者营养状况评估操作手册和操作光盘为标准。培训结束后，需对小组成员进行考核，考核形式以实际为10 例病人完成营养筛查、评估、指定饮食计划等，合格后方可成为营养健康教育小组成员。

1.2.2.2 制作营养健康教育资料

营养健康教育小组成员在本院原有的肿瘤营养饮食指导手册的基础上，需要向患者讲解营养教育的基本知识，将患者常见饮食误区及饮食建议制作成简易小图册；将营养治疗对肿瘤患者的意义、肿瘤病理生理知识、实验室及器械检查结果、营养诊断目的、营养治疗效果、营养治疗可能遇到的问题及对策、个体化营养治疗方案等制作成简易PPT。并将PPT 根据广西少数民族方言制成多种方言的微课放到本科公众微信号上以便及时学习。

1.2.2.3 建立并实施营养教育方案

小组成员分工：头颈组医生主要负责给住院患者进行集体营养授课并结合患者病情决策营养方案；营养护士实施营养筛查及动态营养评估，及时反馈给医生及营养师；营养师负责培训小组成员、营养咨询、制定个体化营养方案。小组成员教育流程如下：第一阶段：患者入院后24h 内，营养护士对病人营养知识调查得出患者普遍性营养知、信、行的偏差所在，并利用NRS-2002 工具营养评估表对营养情况进行筛查，如＜3 分，则每周复评；若评分≥3分则通知营养护士使用PG-SGA 为其进行营养评估，当PG-SGA ≥4分时,营养护士给患者建档并通知主管医生评估其营养状况，选择合适的营养支持方式并决定是否申请营养师会诊，若申请会诊，则由营养师制定营养方案，医生及营养护士执行营养治疗相关医嘱。若不需会诊或者PG-SGA ＜4分时则由主管医生及营养护士根据患者营养知信行进行形式多样的营养教育。第二阶段：在放化疗前由头颈组医生对所有病人进行肿瘤病理生理知识和营养治疗对肿瘤患者的意义的集体多媒体宣教。放化疗开始后，鼓励监督所有患者进行每日饮食记录，每周由营养护士或头颈组医生为患者进行一次集体营养教育，每2 周安排一次营养师到本科给患者进行营养咨询。对于PG-SGA ≥4分者，必须进行医护一体营养查房，查房后医护进行讨论，共同制定患者的营养计划，必要时请营养师进行营养计划的评估调整。放化疗结束至出院前，由营养护士一对一对患者进行出院后的营养饮食指导。

1.2.2.4 质量控制与管理

为减少评估误差，由经过培训考核合格的营养护士2名利用NRS2002 营养评估表对病人营养情况进行初步筛查。由1名营养护士对所有患者进行PG-SGA 评定。为保证营养教育落实到位，每次进行营养教育授课时必须有患者的签名及授课场景照片；医护一体查房需保留查房记录及讨论记录；营养咨询需保留咨询记录。对于患者的饮食日记，有统一制作的饮食记录及体重记录的表格放置于患者床头，每日护士进行晨间床头交接班时进行查看，督促患者及时记录。同时每2 周组织召开小组例会1次，评估医护人员在营养管理过程中是否存在认识偏差，及时解决医护沟通不及时、饮食落实不到位的问题。

1.2.3 评价方法

①营养知识正确率：问卷参考张璟等[4]编制的KAP问卷,自制营养知识问卷。营养知识维度总分17 分，得分越高，知识掌握情况越好。对患者放化疗前后进行2 次营养知识测评，比较两组患者的营养知识知晓率。②患者的依从性：依从性包括诊疗依从性和护理依从性[5]。③营养指标：放化疗期间2 周进行1次血常规和生化检查，检测血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB），计算体重指数(body mass index，BMI)。④采用放射性口咽黏膜炎（RGOT 分级标准[6]）评估病人的口腔炎情况并记录。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，t检验，计数资料采用率（%）表示，χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养知识正确率比较

两组放疗前营养知识正确率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。放疗后营养知识正确率比较，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者的依从性比较

见表1。

表1 两组患者诊护依从性比较[n(%)]

2.3 两组口腔黏膜炎发生情况比较

观察组患者放疗20 次放射性口腔黏膜炎发生率明显低于对照组（P＜0. 05）；而放疗结束后，优势更为明显（P=0.001）。

2.4 两组各个时间点营养指标变化情况比较

见表2。

表2 两组病人营养指标比较（±s）

表2 两组病人营养指标比较（±s）

时间 组别 例数 BMI(kg/m2) Hb(g/l) ALB(g/l) PA(mg/l) P放疗20 次 对照组 73 21.26±1.63 118.82±12.65 30.66±8.21 268.10±70.02 ＜0.05观察组 72 21.86±1.83 123.40±10.51 31.82±5.12 271.25±60.78放疗后 对照组 73 19.75±1.41 99.16±12.14 27.80±6.41 179.13±54.82 ＜0.05观察组 72 20.12±1.24 106.10±11.22 29.98±9.82 210.56±60.06

3 讨论

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会于2012 年-2013 年在全国范围内调查了解肿瘤病人营养知识－态度－行为现状，调查结果显示，我国肿瘤病人对营养治疗态度是积极的，但营养知识和行为较差[7]。营养健康教育作为改善提高患者的营养知识和行为的一种重要方式，其实施的效果将影响患者的治疗效果和预后。传统的填鸭式说教的健康教育的实践效果欠佳[8]。寻求一种有效性高的营养健康教育模式成为迫切的需求。本研究采用由营养师、医生、肿瘤专科护士共同参与患者的营养健康教育模式取得了一定的成效。医护协同健康教育模式，就是医生和护士组成固定的团队，根据患者需求特点制定健康教育计划，使医护人员、患者及家属共同参与护理，提高遵医行为，还可使患者获得持续的健康教育指导[9,10]。

3.1 医护协同的营养健康教育能提高患者营养知识的正确率

目前我国大部分肿瘤患者膳食营养知识欠缺、正确营养行为率较低,绝大多数存在饮食误区,保健品依赖性强。但营养教育知识获取正确渠道匮乏、未接受规范营养教育[11]。因此,我们医护人员应注重对膳食知识缺乏或饮食行为错误的患者进行营养知识方面的健康教育,树立合理的营养观念。本研究采用由营养师、医生、肿瘤专科护士共同组成营养健康教育小组参与患者的营养健康教育模式，通过医生给病人集中多媒体宣教、营养组护士一对一予患者营养评估并饮食指导、医护共同营养查房、营养师定期到病房给患者进行营养咨询，并给患者发放营养小图册及制作广西少数民族多种方言的微课放到本科公众微信号以便患者学习，通过这一系列的强化学习后，观察组患者营养知识回答正确率高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。

3.2 医护协同的营养健康教育能提高患者诊护依从性

研究表明：通过医生和护士的共同引导,能有效提高患者挑战疾病、战胜疾病的自信心[12]。本研究中，由医生亲自给病人面对面的营养多媒体教育，针对性营养查房及营养师定期的营养问题解答，给予患者被重视和关爱的美好感受；且营养组护士一对一地营养评估及针对性的指导，使患者接受到细致专业的服务，进而提升对抗疾病的信心和勇气，使其积极参与到治疗和护理的决策中，利于其康复。本研究结果表明，观察组患者的诊疗依从性、护理依从性均高于对照组，差异有统计学意义，P ＜0.05。

3.3 医护协同的营养健康教育能降低患者口腔黏膜炎的发生率

观察组患者放疗20 次放射性口腔黏膜炎发生率明显低于对照组（P＜0. 05）；而放疗结束后，优势更为明显（P=0.001）。

3.4 医护协同的营养健康教育能提高患者营养指标

本研究于患者放疗20 次及放疗结束后分别进行血常规和生化检查，比较Hb、PA、ALB，计算BMI，结果观察组患者放疗20 次及放疗结束后的BMI、Hb、ALB、PA 均高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。

总之，对头颈肿瘤放化疗患者营养教育的干预措施应该是综合的、系统性的，除了营养咨询与支持外，还应包括心理咨询、营养随访同化刺激手段等，方能取得应有疗效。营养教育是一个长期反复的过程，需要我们长期地使用PDCA 模式闭环管理，方能达到真正地促使其使用正确的营养支持及健康的饮食习惯，以促进康复。本研究人群为西部地区文化程度偏低人群，且仅是一个样本量小、单中心、短时间内的横断面研究，其代表性有待进一步研究。本研究仅从营养教育进行研究，未予心理干预和营养随访。我们在今后的研究中要扩大样本量，进一步深入研究，以期寻求针对性强的最佳个体化教育方案，为临床营养支持提供一定的参考。