复位锁定钢板不同放置方式治疗对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者临床疗效、关节功能及并发症的影响

张廷玖，张 东，曾凡伟，李 智

跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重及行走中起重要的作用。跟骨骨折是指由于各种原因导致跟骨的完整性受损，是足部常见的损伤，约占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下关节面[1]。跟骨骨折好发于青壮年，分型有很多种，临床常用的有X线分型和CT分型[2]；X线分型不能准确描述骨折面的粉碎程度或移位方法；而基于跟骨冠状面CT扫描的Sangers分型可有效反映后关节面骨折线的数量以及骨折的位置，其中有移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折为手术指征[3-4]。由于跟骨骨折复位、固定的难度较大，且易遗留扁平足、疼痛等后遗症，对患者的肢体功能造成了严重影响[5]。本研究采用切开复位锁定钢板不同放置方式治疗了56例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，并分析了其临床疗效、关节功能及并发症，旨在改善患者预后，提高其生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2016年3月—2018年11月收治的56例跟骨骨折患者为研究对象。①纳入标准：所有患者均经手术指证为Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折；临床资料完整；既往无手术史和手术禁忌证；患者均签署知情同意书。②排除标准：患有其他恶性肿瘤患者；先天性畸形者；神经功能、认知功能障碍者；严重肾功能不全者；凝血功能异常者。按手术方式不同分为A组27例(采用撬拨复位锁定钢板外置)和B组29例(采用切开复位锁定钢板内置)。A组男21例，女6例；年龄19～54(30.68±1.57)岁；Sangers分型：Ⅱ型17例、Ⅲ型10例。B组男23例，女6例；年龄18～56(30.39±1.28)岁；Sangers分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型14例。2组性别、年龄、跟骨骨折类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1A组采用撬拨复位皮外放置锁定钢板固定术：根据患者自身情况选择合适的麻醉方法，上止血带，患者取平卧位。手术显露跟骨外侧壁及距下关节后，翻开外壁骨折块，显露粉碎的后关节面。先将前外侧移位的跟骨结节骨折块与相对于内侧较完整的支撑骨块进行复位，并用克氏针临时固定，解除妨碍后关节面复位的因素，然后用骨膜起子小心撬起后关节骨折块，使之与中部关节面对合平整。前方跟骰关节若有骨折，也需在直视下进行复位。应特别注意跟骨交叉角(Gissane角)、跟骨结节关节角(Bohler角)和跟骨高度的恢复，以及跟骨内外翻畸形的矫正。在距离跟骨外侧皮肤表面1 cm处放置锁定钢板，确定放置位置，用尖刀切一小切口，拧入螺钉钉扣，利用血管钳分离软组织，防止拧入螺钉时损伤附近的腓肠神经、足背外侧皮神经和腓骨长短肌腱，随后再拧入长度合适的锁定螺钉，其他锁定螺钉按同样方法拧入。

1.2.2B组采用切开复位锁定钢板内固定术：根据患者自身情况选择合适的麻醉方法，上止血带，患者取平卧位。手术切口采用外侧“L”形切口，完整显露骨折断端、距下关节面及跟骰关节面，直视下复位骨折，经过透视复位满意后，以跟骨解剖型锁定钢板固定于跟骨表面。

1.3观察指标 比较2组手术所用时间、术中出血量、术中X线暴露时间。分别于手术前后对2组进行X线检查，测量并比较其Bohler角和Gissane角。分析2组术后腓肠神经和皮神经损伤、术后软组织感染等并发症。于术后1年对患者进行随访，按Maryland评分[6]评估2组术后关节功能恢复情况，满分为100分，分数越高，患者关节功能恢复越好。

2 结果

2.1术中情况比较 A组手术时间和术中出血量低于B组(P<0.05)；但2组术中X线暴露时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组跟骨骨折患者手术所用时间、术中出血量、术中X线暴露时间比较

2.2手术前后Bohler角和Gissane角比较 2组术后Bohler角和Gissane角均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组跟骨骨折患者手术前后Bohler角和Gissane角比较

2.3随访1年关节功能恢复情况比较 术后1年2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组跟骨骨折患者随访1年关节功能恢复情况比较[例(%)]

2.4手术后并发症比较 A组术后并发症发生率显著低于B组(P<0.05)。见表4。

表4 2组跟骨骨折患者手术后并发症发生情况[例(%)]

3 讨论

跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，多为高处坠落足跟着地所致；跌倒高度、地面性质及体重均为损伤的要素[6]；常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。跟骨骨折患者伤后足跟会疼痛及压痛、肿胀、不能着地负重、足内翻、外翻障碍。足部有宽而扁的畸形，外踝下方正常凹陷消失，有时足纵弓变浅[7-8]。骨折24 h后足底出现淤斑，是由于血肿渗至跖筋膜以下所致，即使裂纹骨折也会出现这一征象，因此具有重要诊断意义。跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差等原因，导致手术后软组织坏死、感染等并发症较多，预后较差[9]。术后出现并发症是因为跟骨骨折患者大部分是由于高能量损伤引起，导致软组织挫伤较为严重；同时也因为患者足跟部的软组织较薄、局部血运较差。广泛足外侧“L”形切口是临床治疗跟骨骨折常用的手术切口，切口直径较长、皮瓣剥离的范围较大，容易出现软组织坏死和感染等情况，如果感染部位较深，会引发严重后果，比如骨髓炎等[10-11]。切口直径较小或经皮撬拨复位，在减少患者术中出血量与手术时间上有一定的作用，还可有效降低术后软组织坏死、感染等并发症的发生率。

切开复位锁定钢板内固定术是治疗骨折的传统手术方式，能够充分暴露骨折情况，在直视下进行解剖复位，使后关节面的平整性能更好的恢复[12]。采用切口直径较小或经皮撬拨复位获得的视野相对不充分，不适用于Sanders Ⅵ型跟骨骨折，因为这种类型的骨折较为复杂，而且对操作者的技术有很高要求，要很熟悉足踝部的解剖结构和控制杆操作技术[13]。本研究中术者在拧入螺钉时，对患者跟骨附近的腓肠神经、足背外侧皮神经和腓骨长短肌腱引起了特别重视，确保螺钉孔内无上述组织之后再用血管钳仔细分离，再通过扩张通道来置入螺钉以进一步保护上述组织。本研究采用撬拨复位皮外放置锁定钢板固定术治疗的27例患者，获得了良好的复位效果，手术后的Bohler 角和Gissane角较术前改善明显，但是改善的程度与采用切开复位锁定钢板内固定术患者比较差异无统计学意义。随访1年后，2组关节功能恢复良好，组间比较差异无统计学意义，A组术后并发症的总发生率显著低于B组。虽然微创手术可有效降低患者术后软组织感染等并发症，但是也不能盲目追求微创，治疗关节内骨折的标准仍还是关节面的解剖复位，对于较为复杂的骨折或采用撬拨复位皮外放置锁定钢板固定术不成功的患者，仍建议采用充分切开显露[14]。

锁定钢板是带有锁定螺纹孔的骨折固定板，每个旋入钢板的螺钉尾端有锁定螺纹，螺钉旋入钢板后能与钢板锁定在一起，发挥稳定的角度钢板固定作用[15-17]。撬拨复位皮外放置锁定钢板固定术由于未切开皮肤，普通钢板无法放置，但锁定钢板可在钢板皮外放置，不要求钢板与骨头表面接触且其固定稳定性比普通钢板增加。

综上所述，与切开复位锁定钢板内固定术比较，以撬拨复位皮外放置锁定钢板固定术治疗 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，在减少患者术中出血量、手术时间及术后并发症上具有一定的优势。