重度支气管哮喘患者呼吸机相关性肺炎影响因素分析

谢朝云， 熊 芸， 蒙桂鸾， 陈应强， 杨忠玲

支气管哮喘是呼吸系统常见疾病之一，近年来其患病率逐渐上升[1], 苏楠等[2]对我国北京和上海等支气管哮喘发病率进行调查并与10年前比较，显示该病的发病率分别增加了147.9%和190.2%。重症支气管哮喘患者发作时，常规药物治疗往往不能及时有效的缓解病情，如继续恶化会危及患者生命。文献报道重症支气管哮喘病死率高达15%[3]。机械通气治疗重度支气管哮喘发作非常重要，但采用机械通气易并发呼吸机相关性肺炎(VAP)，其发病率为5%～56.49%[4]。因此了解重度支气管哮喘患者机械通气治疗后并发VAP相关因素并采取相应措施十分重要。本研究对2015年2月—2019年9月收治并采取机械通气治疗的507例重度支气管哮喘发生VAP相关因素进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2015年2月—2019年9月收治并采取机械通气治疗的重度支气管哮喘患者507例为研究对象进行VAP相关因素分析。①VAP诊断标准：参照原国家卫生部颁发的医院感染诊断标准诊断[5]。②重度支气管哮喘诊断标准：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的支气管哮喘防治指南(2016年版)进行诊断[6]。③纳入标准：年龄≥18周岁；确诊为重度支气管哮喘。④排除标准：机械通气24 h内发生肺部感染；病史记录不详；伴其他免疫缺陷病。

1.2方法 调查机械通气治疗重度支气管哮喘患者的临床资料，记录每例患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、有无长期吸烟史、有无糖尿病史、是否合并过敏性鼻炎、是否合并呼吸衰竭、是否合并胃食管反流病、是否合并急性呼吸道感染、心脏功能、住院天数、机械通气天数、置管方式、置管次数、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、使用糖皮质激素持续时间、糖皮质激素使用方法、血清白蛋白浓度、血红蛋白浓度、血糖、是否合并VAP及其痰培养分离出的病原菌等情况。

2 结果

2.1重度支气管哮喘合并VAP的发病率 507例患者中男312例，女195例；年龄20～101(51.39±15.09)岁；VAP发生率28.01%(142/507)。

2.2重度支气管哮喘合并VAP患者病原菌分布特点 142例重度支气管哮喘合并VAP患者的深部痰标本中共检出病原菌124株,其中革兰阳性菌株占29.03%(36/124)、革兰阴性菌株占66.13%(82/124)、真菌菌株占4.84%(6/124)。见表1。

表1 142例重度支气管哮喘合并VAP患者病原菌构成比

2.3单因素分析 年龄、BMI、长期吸烟史、糖尿病史、合并过敏性鼻炎、合并呼吸衰竭、合并胃食管反流病、合并急性呼吸道感染、心功能、住院天数、机械通气天数、置管方式、置管次数、APACHEⅡ、使用糖皮质激素持续时间、糖皮质激素使用方法、血清白蛋白浓度、血糖均与重度支气管哮喘患者合并VAP相关(P<0.05)。见表2。

表2 重度支气管哮喘患者合并VAP的单因素分析(例)

2.4多因素分析 将上述有统计学意义的因素进行多变量Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、合并呼吸衰竭、合并急性呼吸道感染、血糖≥11.1 mmol/L、置管次数≥2次、使用糖皮质激素持续时间≥10 d、机械通气天数≥5 d是重度支气管哮喘合并VAP的独立危险因素(P<0.05)，吸入性糖皮质激素使用方法是重度支气管哮喘合并VAP的独立保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 重度支气管哮喘患者合并呼VAP的多因素logistic回归分析

3 讨论

重症支气管哮喘患者发作时常表现气道黏膜肥厚水肿，气道严重痉挛，迅速出现呼吸衰竭，如果未能采取有效措施，患者可在短时间内迅速死亡；需要给予机械通气支持治疗，但机械通气又可诱发VAP[7]。本研究中507例采用机械通气治疗的重度支气管哮喘患者中VAP发生率为28.01%(142/507)，提示VAP是采用机械通气治疗的重度支气管哮喘患者常见并发症，临床应给予关注。本研究结果显示，重度支气管哮喘合并VAP以革兰阴性菌为主，与赵千文等[8]研究相似，病原菌以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌检出率较高，与潘丽娟和王荣丽[9]研究结果类似。

文献报道，老年患者咳嗽反射减弱，机体功能衰退，气管表面黏液纤毛活动降低，腺体萎缩，分泌抗体减少，屏障作用减弱，易发生感染[10]。长期吸烟致支气管肺毛细血管收缩，换气功能下降，损伤支气管上皮纤毛，清除功能减弱[11]。高血糖患者细胞免疫功能下降，中性粒细胞吞噬与趋化能力下降，不能有效清除病原菌[12]。合并呼吸衰竭患者因有效通气不足、缺氧、二氧化碳残留增加、痰液淤积等原因易发生VAP[13-14]。心功能衰竭患者出现肺静脉高压、肺水肿与淤血，肺毛细血管通透性增加，肺部分泌物淤积，气道功能受损，增加VAP概率[15]。延长住院与机械通气时间均可增加肺部感染机会；气管置管是一种侵入操作破坏人体气管黏膜自然屏障,尤其是气管切开或增加置管次数可使防御屏障受到进一步削弱而增加VAP的发生[16-17]。

长期尤其是静脉使用糖皮质激素可使中性粒细胞趋化作用抑制，免疫功能下降增加感染，但如果改为吸入给药方法既可控制支气管哮喘发作，又可相对减少VAP的发生[18]。BMI高患者VAP发生率较高，可能与其使用糖皮质激素引起的向心性肥胖有关；合并过敏性鼻炎易受环境因素影响诱发支气管哮喘发作增加VAP发生。胃食管反流可造成误吸为病原菌侵入创造条件[19-20]； APACHEⅡ评分、合并急性呼吸道感染的支气管哮喘患者在其呼吸道内有病原菌感染，使用机械通气治疗后更易发生感染[21-22]。本研究结果显示，年龄≥60岁、合并呼吸衰竭、合并急性呼吸道感染、血糖≥11.1 mmol/L、置管次数≥2次、使用糖质激素持续时间≥10 d、机械通气天数≥5 d是重度支气管哮喘合并VAP的独立危险因素，吸入性糖皮激素使用方法是重度支气管哮喘合并VAP的独立保护因素。

综上所述，重度支气管哮喘机械通气治疗患者合并VAP相关影响因素较多，防治并发症，控制血糖，早期拔管，减少重复置管与机械通气时间，减少长期静脉或口服糖皮质激素，可降低重度支气管哮喘合并VAP发生率。