预后营养指数与肝癌患者住院天数的相关性

何伟锋

（惠州市第一人民医院，广东 惠州 516001）

肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，占肿瘤死亡第三位[1]。随着科学生物工程技术的发展，癌症早期可以进行放疗、化疗、生物治疗等。在患者身体条件允许的情况下，手术仍然是实体瘤治疗的最重要方式。肝癌患者术后营养不良的风险极高，其发生率高达74.36%[2]。肝癌患者围手术期的营养、生物免疫状态与术后预后及远期结局存在相关关系[3]。

营养评估指标包括人体体成分分析、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、实验室生化指标等。在众多指标中，Onodera's预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）仅用血清白蛋白及外周血总淋巴细胞计数两项计算得出，在临床应用中是最方便和最省时的一种方法[4]。Onodera's 预后营养指数被认为是一个较全面的用于评估患者机体状态的指数，因为血清白蛋白和总淋巴细胞计数可以反映营养、炎症及免疫情况[5]。Onodera's 预后营养指数最开始用于结肠癌等胃肠手术，评估手术耐受性、风险性，预测不良结局。近年来，有文献提出，Onodera's 预后营养指数可以用来预测肝细胞癌的生存率和总体生存期，并可以作为预后的独立影响因子[6-7]。本研究欲通过比较肝癌患者术前术后PNI，找到评估肝癌患者围手术期营养状况的准确时间节点，为整个围手术期的营养治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本研究收集了惠州市第一人民医院肝胆小儿外科在2018年1月至2019年6月收治的首次接受肝癌切除术的52例原发性肝癌患者资料。患者的基线资料见表1。手术方式包括肝段切除、肝叶切除和半肝切除。纳入标准：①行肝癌肝切除患者；②术后切除标本经病理证实为肝细胞肝癌患者；③病例资料完整者。排除标准：①合并其他原发肿瘤者；②病例信息不完整者；③死亡原因与原发肿瘤无关者；④合并影响淋巴细胞计数或血清白蛋白含量的其他疾病者。通过本单位医学伦理委员会的审查。

1.2 PNI的计算公式及分组：PNI=血清白蛋白值（g/L）+5 ×总淋巴细胞计数（109/L）[4]。依时间分为术前（PNI-0）、术后第1天（PNI-1）、术后第3天（PNI-3）、术后第7天（PNI-7）四组。

表1 肝癌患者的基本资料

表2 肝癌患者术前及术后第1、3、7天的白蛋白水平及总淋巴细胞计数

2 结果

2.1 肝癌患者基础资料的描述：患者中位年龄为59岁；男性患者42例，占比80.8%；女性患者10例，占比19.2%。住院期间未出现死亡病例。平均住院天数为21.21 d。见表1和表2。

2.2 肝癌患者围手术期预后营养指数的动态分析：本研究统计术前及术后第1、3、7天的PNI值并分析，发现四组间存在的差异具有统计学意义（F=170.021，P=0.000）。同时进一步两两比较，两组间差异均有统计学意义（P=0.000）。我们发现，相比术前的PNI值，肝癌患者术后第1天的PNI值明显下降；术后第1、3、7天PNI值呈上升趋势。见表3。

表3 肝癌患者术前及术后第1、3、7天的PNI值

2.3 肝癌患者围手术期预后营养指数与住院天数的相关性分析：进一步我们采用Pearson相关分别分析四个时间点的PNI值与住院天数的相关性。研究发现，术前PNI值与住院天数成负相关，相关系数绝对值为0.6，具有统计学意义（P=0.000）；术后第1、3、7天的PNI值与住院天数的相关性分析无统计学意义，但相关系数成递减趋势。见表4。

表4 肝癌患者术前及术后第1、3、7天PNI值与住院天数的相关性分析

2.4 术前 PNI最佳截点：本研究术前PNI值的ROC曲线下面积为0.805，面积的95%可信区间为（0.597-0.979），P=0.005，术前PNI值用于判断住院天数有统计学意义。当PNI值为51.1450时，灵敏度为0.8，特异度为0.81。见图1。

3 讨 论

根据2015年国际癌症研究署公布的数据，虽然我国肝癌的高发率在全球排第七位，但基于我国庞大的人口数（2019年14亿），中国仍然是世界肝癌患者的数量大国[8]。过去20年来，乡村的肝癌病死率明显下降，而城市的肝癌病死率稳定[9]。肝硬化和肝癌是肝病相关住院的主要原因。肝癌的高发率与这几十年来日新月异的科学及肝病的系统性、规范化诊疗明显相悖[10]。肝癌的治疗方式有放疗、化疗、介入、综合治疗等，但手术仍然是最重要的。手术会造成应激、糖利用障碍和负氮平衡[11]，影响术后并发症的发生。肝癌患者较其他肿瘤患者具有额外的代谢紊乱风险，因此围手术期的营养状态的动态评估尤为重要。

图1 预后营养指数的受试者工作特征曲线（ROC）

本院肝胆外科收治的肝癌患者术后未有死亡病例，平均年龄59岁，男性占总人数的80.8%。术前前白蛋白的均值及白蛋白的均值分别为0.18 g/L、41.25 g/L，基本在正常范围的下限。前白蛋白是主要在肝脏合成的一种糖蛋白，半衰期为2～4 d[12]，主要生理功能是转运甲状腺素和维生素A，前白蛋白迅速的转化速率使其及时反映营养状况，临床上常用来评价蛋白质-能量营养不良和反映近期膳食摄入状况，特异性地反映肝细胞的功能[13]。白蛋白是血浆中含量最多的蛋白质，可用于预测手术风险程度及反映疾病的严重程度[14]。总体来看，研究对象术前的机体状态尚可，这为其术后康复奠定基础。

近年来众多文献报道，PNI与多种肿瘤（胃癌、结直肠癌、胰腺癌、肝癌）的术后生存预后相关[15-18]。本研究将肝癌患者围手术期不同时间节点的PNI进行动态统计分析，发现不同时间点的PNI的差异存在统计学意义（表3），与术前PNI相比，术后第1、3、7天的PNI均下降，这与手术切除肿瘤组织对肝脏的损伤引起的白蛋白降低有关。此外观察到术后三组PNI呈上升趋势。随着时间推移，术后抗感染及自身机体功能（免疫功能、肝脏修复）的调节，白蛋白、总淋巴细胞数逐渐增加（表3），PNI增加。随后我们将不同时间点的PNI与住院天数进行pearson相关分析，发现术前PNI值与住院天数成负相关，相关系数为-0.6（表4），低PNI值患者住院时间越长，延长病床周转率，增加住院费用。在我国，每例肝癌患者的平均医学诊疗费用已增加到4.0386万元[19]。为了找到术前PNI值的最佳界点，我们通过ROC分析，确定肝癌患者术前PNI的最佳截点值为51.1450。

综上所述，本研究的数据分析表明，常规统计记录术前肝癌患者的PNI并以51.1450作为截点值十分必要且具有重要意义。医护人员对术前PNI低于51.1450的患者应及时告知责任营养医师，运用多学科合作理念进行围手术期营养干预，使患者达到更佳的术前状态，以减少术后并发症、感染等的发生，缩短住院时间、减少住院费用。