超声心动图在监测ICU感染性休克患者血容量及心脏功能中的临床应用价值研究

刘 丽,张 芳,蒋文军

(秦皇岛市第一医院 超声二科,河北 秦皇岛066000)

血流动力学相关指标水平能够对危重症患者机体循环状态加以反映，从而根据这些指标采取针对性强的支持治疗。脉搏指示连续心排血量(Pulse indicates the amount of continuous cardiac output，PiCCO)能够对血流动力学指标水平进行监测[1-3]，然而在实际操作过程中，一般需要将中心静脉导管等置入其中，这就导致PiCCO操作复杂、价格昂贵，且对机体产生一定的创伤，因此该技术的临床应用受限。超声心排血量监测技术对机体无创伤、价格低、重复性较好，然而其临床诊断有效尚需进一步研究证实。本研究采用临床对照的方法，对比分析了床旁超声心动图(Transthoracic Echocardiogram，TTE)与PiCCO在监测ICU感染性休克患者血容量及心脏功能中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年9月至2019年3月期间我院ICU收治的100例感染性休克患者作为研究对象，均符合严重感染性休克相关诊断标准[4]。本研究入选患者中，男、女患者数分别为54例、46例；年龄43-79岁，平均(59.98±10.21)岁；呼吸频率(Breathing rate，BR)为16-20次/min，平均(18.22±1.67)次/min；休克指数(Shock index，SI)0.9-1.5，平均1.28±0.38；身体质量指数(Body mas index，BMI)为19.5-26 kg/m2，平均(23.09±1.22)kg/m2。

1.2 入选标准包括[5]：(1)入组时存在如下任意一项组织灌注不充分的生物学表现：①心率在100次/min以上；②收缩压在90 mmHg以下；③尿量不足持续时间在2 h以上；(2)对本研究所使用的检查方案能很好地适应；(3)本研究入选患者均经医院伦理委员会批准(SP20171022号)。

1.3 排除标准包括[6]：(1)依从性较差者；(2)处于妊娠期或者哺乳期妇女；(3)合并癌症患者。

1.4 检查方法

1.4.1主要仪器 TTE主要采用飞利浦IE33型彩超，心脏相控探头频率设置为2-8 MHz；PiCCO导管采用德国Pulsion公司生产的PC-8100型监测仪。

1.4.2基础值检测 对患者进行镇静处理，对患者颈内静脉进行穿刺，然后将中心静脉导管置于其中，对中心静脉压进行监测；对股动脉进行穿刺，将PiCCO导管留置其中，与PiCCO监测仪相连，对动脉血压与血流动力学相关指标进行监测。将冰盐水注射至颈内静脉导管中，采用PiCCO导管对全心舒张末期容积指数(Global End-diastolic Volume Index，GEDI)、每搏指数(Stroke volume index，SVI)、心排指数(Cardiac index，CI)、全心射血分数(Global ejection fraction,GEF)等指标进行监测。同时，采用TTE对左室舒张末容积(Left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、每搏量(Stroke volume，SV)、心输出量(Cardiac output，CO)、下腔静脉管径(Inferior vena cava，IVC)、左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)等指标进行监测分析。

1.4.3治疗后相关指标测定 PiCCO指导下，经5 μg/(kg·min)的多巴酚丁胺(山东方明药业集团股份有限公司生产，国药准字H20053297号)与去甲肾上腺素(武汉远大制药集团有限公司生产，国药准字H42021301号)及扩容治疗。接受治疗后的第2 d，再次采用1.4.2的方法，对1.4.2中的各指标运用相对应的方法进行测定。比较药物干预及扩容前后上述各指标变化情况，并比较TTE与PiCCO监测的准确性。

2 结果

2.1 扩容前后TTE与PiCCO监测下血容量相关指标对比经监测，本组患者在接受扩容治疗后的中心静脉压水平为(8.69±1.32)mmHg，显著高于扩容治疗前(6.28±1.12)mmHg(P<0.05)；扩容后，TTE及PiCCO监测下的LVEDV、SV、IVC、GEDI及SVI水平均显著高于扩容前(P均<0.05)。经线性相关性分析，扩容前、后的SV与SVI、LVEDV与GEDI水平均呈正相关关系(P均<0.05)，见表1。

表1 扩容前后TTE与PiCCO监测下血容量相关指标水平比较

2.2 药物干预前后TTE与PiCCO监测下心脏功能相关指标对比经血管药物治疗后，TTE与PiCCO监测下心脏功能相关指标(CO、LVEF、CI及GEF)水平较治疗前均显著增大(P均<0.05)，且治疗前后上述各指标之间存在显著的正相关性(P均<0.05)，见表2。

表2 药物干预前后TTE与PiCCO监测下心脏功能相关指标水平比较

3 讨论

临床上关于严重的感染性休克患者的首选治疗方法为液体复苏，从而将组织微循环加以改善，促使心脏搏出量水平提高。然而，在实际临床中，若选择的复苏液体不合适不但无法改善患者的临床疗效及预后状况，还会对脏器器官功能产生不利影响，加剧病情，其病死率也会随之而提高。大多数严重的感染性休克患者在接受液体复苏治疗后，其心脏功能及血容量会出现变化，而且对于不同的患者而言，其变化程度也存在一定的差异性。如果仅仅依靠临床医师的相关经验，则缺乏科学性[7]。对此，应该选择科学、规范的评估严重感染性休克患者的心脏功能及血容量等，从而为临床治疗提供客观依据。

临床报道显示：PiCCO导管能够对感染性休克患者心脏功能及血容量进行有效监测，其连续性及可重复性均较理想，能够对患者心脏功能状态较为准确地加以反映。然而，其在应用时，往往会对机体造成一定的损伤，价格昂贵，且临床应用时间较短，并未能得到全面推广[8]。临床实践证实：TTE是准确反映感染性休克患者血容量及心脏功能的一个重要方法。

国外研究者Dalibon等[9]用实验小猪造模，采用TTE对猪模型前负荷进行测定，旨在反映实验猪机体低血容量的实际情况，此研究结果提示：LVEDV与血容量之间呈显著的正相关关系。因过量补液等方面的因素引起的前负荷水平较高时，采用TTE能够对严重感染性休克患者前负荷情况进行更加准确地测定[10]。另外，SV也是反映感染性休克患者机体前负荷指标的一个重要参数[11]。Salem等[12]研究发现：TTE是准确评价ICU患者CO的方法。本研究采用CO、LVEF、CI及GEF等作为表征心脏功能的重要指标，采用多种指标扩容及药物治疗前后上述指标水平对比，从而更好地反映感染性休克患者的心脏功能状况。Sefidbakht等[13]通过对感染性休克患者进行研究，发现：休克组患者IVC水平显著低于未发生休克组，且其与休克症状发生程度呈负相关关系。本研究结果表明：经血管药物治疗后，TTE与PiCCO监测下心脏功能相关指标(CO、LVEF、CI及GEF)水平较治疗前均显著增大(P均<0.05)，且治疗前后上述各指标之间存在显著的正相关性(P均<0.05)。TTE属于一种无创检查方法，能够对感染性休克患者心脏功能等指标进行重复性获取，所得到的结果准确性高，与PiCCO检查方法相比，具有显著的相关性，可作为初步筛查感染性休克的方法。此外，TTE还具有实时、动态以及准确度高等方面的优势之处，可作为传统诊断的一个补充。

综上所述，TTE能够非常准确地对严重感染性休克患者血容量与心脏功能指标加以反映，从而有效解决了传统方法及PiCCO监测的有创等限制，可作为临床初步筛查感染性休克的重要方法。