髓腔冷盐水灌注治疗股骨粗隆间骨折PFNA术后的隐性失血

江龙海，王彬彬，蔡大卫，于 晨，覃 健

老年人股骨粗隆间骨折非常常见，治疗首选内固定已经成为共识[1]，而闭合复位股骨近端防旋髓内钉( PFNA )内固定应用最广泛[2]。但患者在术后常出现与术中失血量并不相符的严重的贫血现象，因此术后隐性失血近年来引起广泛关注。基于骨髓腔输液应用已经成熟[3]，笔者对2016年6月—2018年6收治的股骨粗隆间骨折患者30例,随机分为进行髓腔冷盐水灌注的治疗组和常规手术组(观察组)，采用PFNA治疗，探索用髓腔灌注冷盐水防治术后隐性失血。

临床资料

1 一般资料纳入标准：单侧闭合性股骨粗隆间骨折且第一次受伤的患者。排除标准：(1)基础病较重如控制不佳的高血压、糖尿病、凝血功能异常，长期抗凝用药；(2)骨折严重，手术复杂，出血严重。

本组共30例，男性17例，女性13例；年龄44～86岁，平均75.9岁；受伤至手术时间2～5d ，平均4.1d；骨折分型以Evans 分型Ⅰ、Ⅱ为主，随机交替分为进行髓腔冷盐水灌注的治疗组和常规治疗组(对照组)，各15例。本研究获笔者医院伦理委员会批准(2016-SR-017)。

2 治疗方法患者均全身麻醉，牵引床闭合复位，采用PFNA内固定治疗，远端不扩髓。在股骨粗隆开口，髓腔打通后，对照组直接打入主钉，治疗组则采用低温冷盐水(4°C左右)通过导管进入髓腔以冲洗球灌注100～150mL，任多余盐水自行流出，随即打入PFNA主钉，记录从切皮至缝合完毕的术中出血量。术后切口不留置引流管，所有患者术前，术后第1、3、5、7天查血常规，常规方法计算隐形失血量、总失血量等。

4 结果治疗组中失血总量平均为454mL ，平均隐性失血量为282.4mL，占失血总量的62.20% ；对照组失血总量平均为918mL ，平均平均隐性失血量为734.3mL ，占失血总量的80.09% ，对照组隐性失血量明显多于治疗组(P<0.05，表1)；对照组术后3d有9例给予4U以内的输血，治疗组无输血患者。术后患者均门诊随访超过1年，治疗组及对照组均骨折愈合顺利。

表1 血红蛋白(HB)数值

讨 论

PFNA作为微创手术，其手术时间短，切口小，术中出血少，髓内比髓外固定明显固定牢固,但在临床使用中，即使术者在40～50min熟练完成，患者术后仍时常发生比较严重的贫血，导致患者的康复延缓，并出现较多并发症。如对比研究中有PFNA(髓内)术后隐性失血多于DHS(髓外)的报道[4]。

目前多数研究认为，隐性失血的机制：第一是溶血。创伤及应激反应等可以使红细胞发生损伤性溶血，随后的麻醉与手术会加重溶血；其次，血液流入组织间隙。松质骨的骨折和手术创伤，软组织分离显露和骨折复位，髓腔的扩大，导致大量血液在本已疏松扩大的骨髓腔内积聚并进入组织间隙，毛细血管床的异常开放致大量血液在术后进入并滞留在组织间隙，高龄患者骨质疏松，髓腔有更大空隙。即使复位满意时，仍会遗留较大缝隙，会有较多松质骨髓腔渗血流入组织间隙。

关于骨髓腔灌注冷盐水的风险：主要考虑有对周边组织刺激，出现脂肪栓塞、骨折不愈合等风险。髓腔内灌注的安全性虽未检索到国外专题报道，但检索到骨髓腔输液在国外已经得到认可，其原理是长管状骨髓内中有很多不易塌陷的血管网，在某些特殊情况下如外周静脉无法建立通路时可以将液体和药物通过髓腔注入中枢循环[5]。国际上，在危急时建立的静脉通道中，IO(intraosseous infusion)已经列为必须的替代途径之一，成为安全方便的方法[6-7]。

根据以上原因和机制，本组尝试采用髓内灌注冷盐水的方式，对隐性失血进行防治。通过冷盐水冲洗灌注，浸润断端肌肉软组织，对髓腔及断端周围肌肉间隙小血管产生收缩作用，阻断毛细血管床异常开放。本组一般给予100～150mL冷盐水以达到浸润周围组织，过多盐水则会流出，插入髓内钉后，冷盐水挤向远端。本文在另一临床研究对比中，股骨干及胫骨髓内钉固定时，远端钻孔时发现有冷盐水喷涌而出，证明良好复位插入髓内钉后，冷盐水在远端髓腔内产生较大压力(PFNA远端锁钉在髓腔中上段，看不到这种现象)。虽然髓腔内远端完整的静脉窦可以较快地吸收髓腔内的液体进入循环，但没有继续流入液体(髓腔输液)，冷盐水不会很快流走，而会继续占位，有助于阻碍静脉血流失到髓腔。目前没有证据表明这一过程持续时间多长，但第3、5天对比结果证明，髓腔灌注有效减少了隐性失血(P<0.01)，甚至在治疗组术后没有输血，对照组部分患者少量输血后仍有明显差异。

本研究对降低隐性失血获得较好的效果，对术后患者的短期康复有重要作用。不足之处：样本偏少，还有很多问题要探索：如常温盐水和冷盐水是否有差异，冲洗量多少合适，低温盐水多长时间升至体温。对DVT的发生，以及骨折愈合的影响尚需长期随访。虽然随访1年以上，患者骨折均愈合顺利，但是粗隆间骨折本身容易愈合，不能推断对管状骨愈合是否有影响，需慎重验证。本方法后期需进一步进行大样本的研究分析以获得更为准确的结论。