针灸治疗膝骨关节炎系统评价

孙宁，邹璇，林璐璐，石广霞，王丽琼，张涛，刘存志

针灸治疗膝骨关节炎系统评价

孙宁1，邹璇1，林璐璐1，石广霞1，王丽琼1，张涛2，刘存志1

1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

系统评价针灸治疗膝骨关节炎的临床疗效。计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pubmed、Embase，纳入试验组（针灸疗法）与对照组（常规西药）治疗膝骨关节炎的随机对照试验（RCT）。由2名评价者独立对纳入文献进行提取并交叉核对，采用Cochrane Review Handbook 5.1偏倚风险工具对纳入文献进行质量评价，并用RevMan5.3进行Meta分析。共纳入19个RCT，涉及受试者1550例。Meta分析结果显示，试验组总有效率（RR＝1.17，95%CI[1.12，1.23]）、西部安大略省和麦克马斯特大学骨关节炎指数（疗程＜4周，SMD＝-0.25，95%CI[-0.66，0.17]；疗程＝4周，SMD＝1.16，95%CI[0.87，1.45]；疗程＞4周，SMD＝0.15，95%CI[-0.10，0.41]）、视觉模拟评分（SMD＝2.43，95%CI[2.09，2.78]）、Lequesne指数（SMD＝0.63，95%CI[0.15，1.11]）、关节疼痛评分（SMD＝1.30，95%CI[0.93，1.67]）均优于对照组。与常规西药比较，针灸治疗膝骨关节炎可明显改善患者膝关节症状，提高生活质量，不良反应少。但本研究由于纳入文献质量较低，仍需高质量研究加以验证。

针灸；膝骨关节炎；系统评价；Meta分析

骨关节炎是以关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，临床常见膝关节受累[1]。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）表现为进行性发展的膝关节疼痛、肿胀、僵硬及功能障碍，严重影响患者生活质量。我国40岁以上人群KOA患病呈现随年龄增长的趋势[2]。目前对于KOA的治疗强调减轻疼痛症状，维持或改善关节功能，提高患者生活质量。药物治疗KOA常伴随不同程度的不良反应。2010年中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断及治疗指南》[1]及2016年美国骨科医师学会的第二版KOA循证医学指南[3]均推荐采用针灸治疗KOA。2009年的一项Meta分析显示，针灸治疗KOA效果优于西药[4]，但该分析仅纳入6篇随机对照试验（RCT）。近年来，国内开展了大量针灸治疗KOA的临床研究，笔者进行全面检索并行系统评价，以比较针灸与药物治疗KOA的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pubmed、Embase，检索时间范围自建库至2018年12月，语种限制为中文和英文，试验类型限于RCT。检索策略以CNKI为例：SU=（'膝' + '膝关节炎' + '关节炎' + '骨关节炎' + '膝骨关节炎' + '膝骨性关节炎' + '骨痹'）and SU=（'针' + '灸' + '针灸' + '电针' + '针刺'）and FT=（'随机'）。

1.2 纳入标准

①研究对象：年龄、性别、病例来源不限，符合KOA的国内外诊断标准，如中华医学会骨科学分会或美国风湿病协会等推荐的KOA诊断标准[5-6]；②干预措施：试验组采用针灸疗法（针具材料、选穴、手法、留针时间及疗程不限），或结合对照组药物；③对照组措施：西药治疗（药物种类不限）；④结局指标：以膝关节症状（疼痛、僵硬、功能）、实验室检查、生活质量改变等为主要结局指标；⑤研究设计：RCT。

1.3 排除标准

①重复发表的文献，中英双语种文献仅纳入中文版本；②干预措施为针刺、艾灸、穴位注射、穴位敷贴、针刀等方法合用；③采用不符合行业内疗效评定标准的自拟评定标准。

1.4 文献筛选及数据提取

2名评价者独立平行进行，通过阅读文题、摘要或全文，纳入符合标准的文献，交叉核对，若遇分歧则需2人讨论解决或由第3名评价者决定是否纳入。将最终筛选出的符合要求的文献进行归类，使用Excel2006提取临床研究一般资料、随机方法、分配隐藏、盲法实施、干预措施、疗效判定指标、研究结果、不完全数据情况、选择性报告情况、偏倚。

1.5 质量评价

按照Cochrane Review Handbook 5.1推荐的标准对纳入研究的质量进行评价，包括随机序列产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结局盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、其他来源。根据每项研究内容，对上述7条偏倚做出判断。

1.6 疗效指标

包括总有效率、西部安大略省和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）、视觉模拟评分法（VAS）评分、Lequesne指数、健康调查简表（SF-36）评分、Lysholm膝关节评分（LKSS）、安全性评价等。

1.7 统计学方法

利用RevMan5.3进行统计分析。各研究间的统计学异质性采用卡方检验，检验水准＝0.1，＞0.1为无异质性，＜0.1为有异质性。若各项研究无异质性，采用固定效应模型分析；若存在统计学异质性时，尽可能找出其异质性来源；若不存在临床或方法学异质性，采用随机效应模型合并。二分类变量比较采用危险比（RR）及95%可信区间（CI），连续性变量比较采用标准化均数差（SMD）及95%CI，≤0.05表示差异有统计学意义。无法进行Meta分析的数据使用描述性分析。采用漏斗图分析发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

电子检索和手工检索后纳入文献674篇，剔除重复文献128篇。通过阅读标题及摘要，排除与本研究无关的文献512篇。对剩余34篇通过阅读全文对其可用性进行评估，最终本研究共纳入文献19篇。检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献概述

19项研究[7-25]均为单中心RCT，基本特征详见表1。

2.2.1 诊断标准

10项研究[8，10，14-20，22]采用美国风湿病协会（ACR）发布的KOA诊断标准[26]，5项研究[9，21，23-25]采用《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[27]，3项研究[7，11，13]采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》[28]，1项研究[12]同时采用ACR发布的诊断标准[26]和《中医病证诊断疗效标准》[29]。

2.2.2 纳入及排除标准

1项研究[13]未描述纳排标准，1项研究[16]仅提及排除标准，2项研究[19，25]仅提及纳入标准，余15项研究均含有纳入和排除标注。

2.2.3 治疗方法

试验组为灸法干预6项[7，12，19，21，23，25]，电针干预6项[8-10，13，22，24]，温针灸干预4项[15，17-18，20]，毫针[14]、火针[11]、穴位敷贴[16]各1项；6项研究[7，18，21-22，24-25]对照组采用双氯芬酸钠，各有2项研究采用西乐葆[12，17]、美洛昔康[9-10]、盐酸氨基葡萄糖[13，19]、萘丁美酮[15，20]、塞来昔布[11，16]，各有1项研究采用诺福丁[14]、布洛芬[23]、依托考昔[8]。

2.2.4 疗程

8项研究[7，12-14，17，22-23，25]疗程为4周，疗程为30 d[15，19，21]、8周[8，10，16]的研究各3项，6周[9，20]、20 d[18，24]的研究各2项，2周[11]的研究1项。

2.2.5 疗效标准

14项研究[7，10-11，13，15-21，23-25]报告了总有效率，其中3项研究[7，23，25]参照WOMAC量表、5项研究[10，13，19，21，24]参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[28]，2项研究[11，17]参照《中医病证诊断疗效标准》[29]，3项研究[15，18，20]参照《骨关节炎的诊断与治疗》[27]，1项研究[16]未报告参照标准。9项研究[7-9，14，21-25]报告了2组治疗前后WOMAC评分，4项研究[8，12，17，21]报告了2组治疗前后VAS评分，2项研究[10，17]报告了2组治疗前后Lequesne指数，2项研究[15，20]报告了2组治疗前后关节疼痛评分，3项研究[17，19，22]进行了安全性评价。其他结局指标包括SF-36、股直肌肌张力、8英尺行走试验、5次坐立试验、11点数字框图评分、膝关节功能评分、LKSS评分、关节液生化指标、血清炎症因子水平、50码最快步行时间、关节疼痛评分。

表1 纳入文献基本特征

研究者样本量 干预措施疗程结局指标 试验组对照组 试验组对照组 Huang[7]6060 隔药饼灸双氯芬酸钠4周总有效率、WOMAC Mavrommatis[8]4040 电针＋依托考昔依托考昔8周WOMAC、VAS、SF-36 刚嘉鸿[9]4345 电针美洛昔康6周WOMAC、股直肌肌张力、8英尺行走试验、5次坐立试验 吉玲玲[10]3535 电针美洛昔康8周总有效率、Lequesne指数 吴伟志[11]2121 火针塞来昔布2周总有效率、膝关节功能评分 周艳丽[12]3922 艾盒灸西乐葆4周VAS、膝关节功能评分 张宾[13]4040 电针＋盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖4周总有效率、11点数字框图评分 徐勇刚[14]3030 毫针诺福丁4周WOMAC 戚耀[15]4040 温针灸萘丁美酮30 d总有效率、关节疼痛量表 李小宏[16]4040 穴位敷贴＋塞来昔布塞来昔布8周总有效率、LKSS评分、关节液生化指标 杨晓初[17]6060 温针灸西乐葆4周总有效率、VAS、Lequesne指数、安全性观察 武永利[18]3030 温针灸双氯芬酸钠20 d总有效率、血清炎症因子水平 洪昆达[19]3837 天灸盐酸氨基葡萄糖30 d总有效率、关节液生化指标、安全性观察 王敏[20]3030 温针灸萘丁美酮6周总有效率、关节疼痛评分 袁庆东[21]7374 雷火热敏灸双氯芬酸钠30 d总有效率、WOMAC、VAS、50码最快步行时间 裘敏蕾[22]3030 电针双氯芬酸钠4周WOMAC、安全性观察 邓镜明[23]3535 隔盐灸布洛芬4周总有效率、WOMAC 郭艳明[24]4545 电针双氯芬酸钠20 d总有效率、WOMAC 黄振[25]4040 隔药饼灸双氯芬酸钠4周总有效率、WOMAC

2.3 文献质量评价

纳入的19项研究按照“1.5”项作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息/偏倚情况不确定）的判断。7项研究[12，14，17-18，22-24]采用随机数字表进行随机分配，1项研究[21]采用统计软件产生随机数字，1项研究[19]采用抽签法，10项研究[7-11，13，15-16，20，25]仅提及随机；1项研究[8]报告隐蔽分组；2项研究[8，12]采用单盲；5项研究[8-9，12，19，24]报告了病例脱落事件，其中4项[8-9，12，19]未进行意向性分析；1项研究[17]未报告结局指标；3项研究[17，19，21]详细报告了不良反应。纳入研究质量评价详见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

14项研究[7，10-11，13，15-21，23-25]报告了总有效率，数据类型为二分类变量。因总有效率结局测量参照了4个标准，故依据不同标准进行亚组分析，结果见图3。异质性检验结果显示纳入的研究同质性良好（＝0.59，2＝0%），采用固定效应模型进行合并，2组差异有统计学意义（RR＝1.17，95%CI[1.12，1.23]，＜0.000 01），试验组的总有效率高于对照组。

2.4.2 西部安大略省和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分

9项研究[7-9，14，21-25]报告了WOMAC评分，异质性检验结果显示研究存在异质性（＜0.000 01，2＝90%），根据疗程进行亚组分析。疗程＜4周，纳入1项研究[24]，采用固定效应模型，2组差异无统计学意义（SMD＝-0.25，95%CI[-0.66，0.17]，＝0.24），见图4；疗程＝4周，纳入5项研究[7，14，22-23，25]，采用固定效应模型，2组差异有统计学意义（SMD＝1.16，95%CI[0.87，1.45]，＜0.000 01），见图5；疗程＞4周，纳入3项研究[8-9，21]，异质性检验结果显示研究存在异质性（＜0.000 01，2＝93%），敏感性分析后剔除1项研究[8]，采用固定效应模型，2组差异无统计学意义（SMD＝0.15，95%CI[-0.10，0.41]，＝0.25），见图6。

图3 针灸治疗KOA总有效率森林图

图4 针灸治疗KOA WOMAC评分森林图（疗程＜4周）

图5 针灸治疗KOA WOMAC评分森林图（疗程＝4周）

图6 针灸治疗KOA WOMAC评分森林图（疗程＞4周）

2.4.3 视觉模拟评分

4项研究[8，12，17，21]报告VAS评分，1项研究[12]因缺少数据无法纳入分析。异质性检验结果显示研究存在异质性（＜0.000 01，2＝94%），敏感性分析后剔除1个研究[17]，采用固定效应模型，2组比较差异有统计学意义（SMD＝2.43，95%CI[2.09，2.78]，＜0.000 01）。见图7。

图7 针灸治疗KOA VAS评分森林图

2.4.4 Lequesne指数

2项研究报告Lequesne指数[10，17]，1项研究[17]因缺少数据无法纳入分析。采用随机效应模型，Meta分析显示，2组差异有统计学意义（SMD＝0.63，95%CI[0.15，1.11]，＝0.010）。

2.4.5 关节疼痛评分

2项研究[15，20]报告关节疼痛评分，采用固定效应模型，2组差异有统计学意义（SMD＝1.30，95%CI[0.93，1.67]，＜0.000 01），见图8。

图8 针灸治疗KOA关节疼痛评分森林图

2.4.6 安全性评价

3项研究[17，19，22]进行了安全性评价，均显示试验组仅有轻微水泡、血肿、局部疼痛等，对照组有明显的胃肠道不适，不良反应例数高于试验组。

2.5 其他结局

1项研究[8]采用SF-36评分，2组比较差异有统计学意义（SMD＝1.88，95%CI[1.35，2.42]）；1项研究[13]采用11点数字框图评分，2组比较差异有统计学意义（SMD＝0.62，95%CI[0.17，1.07]）；1项研究[16]采用LKSS评分，2组比较差异有统计学意义（SMD＝1.62，95%CI[1.11，2.13]）；1项研究[9]中患者股直肌肌张力、8英尺行走试验、5次坐立试验均优于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；2项研究[11-12]进行了膝关节功能评定，2组比较差异有统计学意义（＜0.05）；2项研究[16，19]检测了关节液生化指标，2组比较差异有统计学意义（＜0.05）；1项研究[18]检测了血清炎症因子水平，2组比较差异有统计学意义（＜0.05）；1项研究[21]测试了患者50码最快步行时间，2组比较差异有统计学意义（＜0.05）。

2.6 偏倚性分析

应用RevMan5.3软件绘制漏斗图进行发表性偏倚检测，结果对于总有效率分析的倒漏斗图显示对称，不存在明显偏倚，见图9。

图9 针灸治疗KOA总有效率分析倒漏斗图

3 讨论

本系统评价共纳入19项RCT，涉及方法包括灸法、电针、火针、毫针、温针灸、穴位敷贴，对照组主要为抗炎镇痛类药物。结果显示，针刺在改善患者膝关节症状及提高生活质量方面均可能优于常规西药治疗，且不良反应少。但本研究也存在一定局限性，主要表现在：①检索数据库为中英文数据库，未涉及其他语种，且纳入研究中18项试验在中国进行，可能存在一定发表偏倚；②试验方法学质量低，仅1篇研究报告隐蔽分组，所有试验均未做到评价者盲法，导致结果可信度较低；③试验组的干预措施多样，且对照组药物存在种类和剂量的差异，研究数据存在一定异质性，导致本研究无法得出强有力的结论；④结局指标种类繁杂，评价时间点各异，影响结果可靠性。

目前可检索到的文献中有关针灸对照药物治疗膝骨关节炎的系统评价或Meta分析1篇[4]，与本研究结果一致，均显示针灸对比西药在改善KOA患者临床症状方面有优势，且安全性高。本研究在此前研究基础上，增加了近年的试验研究，扩大了研究数据。在今后的研究中，应提高研究方法学质量，开展设计严格的试验对结果加以验证，增强针灸治疗KOA疗效的证据强度。

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Systematic Evaluation on Acupuncture and Moxibustion for Treatment of Knee Osteoarthritis

SUN Ning1, ZOU Xuan1, LIN Lulu1, SHI Guangxia1, WANG Liqiong1, ZHANG Tao2, LIU Cunzhi1

To assess the clinical efficacy of acupuncture and moxibustion in the treatment of knee osteoarthritis.Randomized controlled trials (RCT) involving experiment group (acupuncture and moxibustion) and control group (routine Western medicine) for the treatment of knee osteoarthritis were retrieved from CNKI, VIP, Wanfang, CBM, Pubmed, and Embase. Two reviewers independently extracted and cross-checked the included literature. The Cochrane Review Handbook 5.1 bias risk tool was used to evaluate the quality of the included literature, and RevMan5.3 was used for meta-analysis.Totally 19 RCT were included, involving 1550 patients. Meta-analysis showed that the total effective rate (RR=1.17, 95%CI [1.12, 1.23]), WOMAC score (treatment course <4 weeks, SMD=-0.25, 95%CI [-0.66, 0.17]; treatment course = 4 weeks, SMD=1.16, 95%CI [0.87, 1.45]; treatment course >4 weeks, SMD=0.15, 95%CI [-0.10, 0.41]), VAS score (SMD=2.43, 95%CI [2.09, 2.78]), Lequesne index (SMD=0.63, 95%CI [0.15, 1.11]) and joint pain score (SMD=1.30, 95%CI [0.93, 1.67]) of experiment group were better than those of the control group.Compared with routine Western medicine treatment, acupuncture and moxibustion treatment of knee osteoarthritis can significantly improve patients' knee symptoms, improve quality of life, and have fewer adverse reactions. However, due to the low quality of the included literature, high-quality research is still needed to verify.

acupuncture and moxibustion; knee osteoarthritis; systematic evaluation; meta-analysis

R2-05；R272.968.4

A

1005-5304(2020)08-0112-06

10.3969/j.issn.1005-5304.201905407

北京市医院管理局临床技术创新项目（XMLX201607）；北京市科技计划（D171100003217003）

刘存志，E-mail：lcz623780@126.com

（2019-05-28）

（2019-07-23；编辑：季巍巍）