高强度聚焦超声消融术治疗子宫腺肌症的临床观察＊

廖红，程玉芬，张晨，李芳

（江西省妇幼保健院，南昌 330006）

子宫腺肌症是一种困扰女性常见疾病,多发生于30-50 岁的妇女。 以痛经、慢性盆腔痛、月经过多或不孕不育为主要症状,严重影响患者身心健康与生活质量。 子宫腺肌症的治疗以手术病灶切除，非手术病灶切除以及药物治疗为主的综合治疗[1，2]。 高强度聚焦超声消融术 （high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）为无污染、无创非手术病灶切除方式，具并发症发生率低、术后恢复快等特点，临床应用效果满意[3,4]。 本研究回顾性分析我院 2018 年 12 月至 2019 年 12 月期间 42 例经HIFUA 治疗的子宫腺肌症患者临床资料， 总结围术期手术相关不良反应、治疗后症状改善情况，分析该种治疗方式对子宫腺肌症治疗价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2018 年 12 月-2019 年 12 月我院就诊的子宫腺肌症患者42 例， 术后随访≥3个月。年龄 23-50 岁，平均年龄（39±6.0）岁；病灶体积 12434-274628mm3， 平均体积 （75591±59146）mm3。

1.2 入选标准 ⑴均有不同程度的痛经；⑵经MRI诊断为子宫腺肌症患者；⑶存在明确肿瘤病灶、声通道安全、 主体病灶位置位于焦距范围内，对HIFUA 治疗方式知情同意， 且自愿选择以该种方式治疗；患者治疗前均明确HIFUA 治疗目的、可能会出现的并发症情况， 并与家属共同签署知情同意书。

1.3 排除标准 ⑴心肝肾等重要脏器严重功能障碍者；⑵存在胶原结缔组织疾病史者；⑶下腹部超过大剂量（＞45G）放射治疗史，病灶周围存在广泛、严重粘连， 且粘连均位于治疗病灶周围无法分离，声通道内存在广泛性腹壁瘢痕；⑷合并宫颈恶性病变者；⑸急性盆腔炎症状疾病；⑹镇痛药物禁忌者；⑺下腹抽脂术、下腹部存在手术瘢痕者。

1.4 治疗仪器及方法 治疗仪器：JC200D 聚焦超声肿瘤治疗系统；生产厂家：重庆海扶医疗科技股份有限公司。治疗方法：所有患者治疗前均行定位，无治疗禁忌， 于治疗前三天开始按照HIFUA 术前要求进行肠道准备，配合行灌肠、导泻等。治疗当天皮肤准备，包括皮肤脱气、脱脂、备皮，依据治疗需求建立静脉通路。 患者俯卧位，治疗区域皮肤持续浸泡于低温脱气水中， 病灶位置以机载超声定位，确认病灶位置及病灶范围， 避开肠道等非靶区组织，构建声通道。手术中采用六氟化硫微泡（声诺维）对行病灶超声造影， 观察病灶周围血流灌注情况，以进一步明确病灶区域。 治疗中功率为376-400W，平均功率（399±5）W，时间为（651±332）s，治疗强度(437±68)s/h。治疗后，以导尿管帮助患者排空膀胱，并对其膀胱实施2 次生理盐水灌注， 灌注剂量为250ml/次， 生理盐水温度为 4℃-6℃； 治疗完成后2h 内进行导尿管拔除，并逐渐改变体位为俯卧位，后依据患者实际情况恢复饮食。

1.5 观察指标 观察患者术前、术后3 个月和6 个月痛经症状和病灶大小的变化。 ⑴根据超声图像：病灶体积计算方式为B 超检查中三维经线计算，计算公式为：体积=π×A×B× C/6mm3，其中 A、B、C分别为病灶横径、纵径、前后径上的最大值。 体积缩小率=（V治疗前-V治疗后）/V治疗前×100%。

⑵子宫腺肌症患者治疗前， 治疗后3 个月、6个月痛经程度，以VAS（疼痛视觉模拟）表示，评分范围0-10 分，分为轻度、中度、重度疼痛，评分范围分别为 1-3 分、4-6 分、7-10 分。 疗效判定方法：①完全缓解：经治疗后患者VAS 评分下降至0 分，提示疼痛完全消失；②明显缓解：治疗后患者VAS评分下降≥2 分，提示疼痛显著缓解；③部分缓解：治疗后患者VAS 评分下降1 分， 提示疼痛未完全消失；缓解率=（①+②+③）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS18.0 软件处理数据，病灶大小、痛经 VAS 评分以()表示，t 检验；P<0.05表示组间差异具统计学意义。

2 结果

2.1 子宫腺肌症患者体积在经治疗后，患者治疗后3 个月、6 个月肿瘤体积水平较治疗前缩小， 且组间差异比较具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后子宫腺肌症病灶体积()

表1 治疗前后子宫腺肌症病灶体积()

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗后1 个月比较，**P<0.05

评估时间 例数 子宫腺肌症病灶体积（mm3）治疗前治疗后3 个月治疗后6 个月42 42 42 75591±59156 46837±39284*38721±35329**

2.2 患者治疗后3 个月、6 个月VAS 评分均较治疗前降低， 治疗后6 个月的VAS 评分与治疗后3个月没有明显差异， 组间差异比较均具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。 术后 3 个月,患者痛经缓解率为 73.81% (31/42)。 术后6 个月患者痛经缓解率73.81%(31/42)。

表2 治疗前后VAS评分比较()

表2 治疗前后VAS评分比较()

注： 与治疗前比较，*P<0.05； 治疗后3 个月与治疗后6 个月比较，**P＞0.05

评估时间 例数 VAS 评分（分）治疗前治疗后3 个月治疗后6 个月42 42 42 6.44±2.36 4.52±2.16*4.24±2.23**

2.3 不良反应发生情况 42 例患者， 在HIFUA 治疗后出现最多的不良反应是下腹部疼痛， 发生率为66.7%（28/42），多发生于治疗后24h，予非甾体类药物对症处理后缓解。腰骶部疼痛发生率23.8%（10/42），与病灶所在位置相关，对症治疗后疼痛消失。 所有患者无术后发热，无治疗区皮肤灼伤，未出现橘皮样改变，无血尿；无肠穿孔，无下肢功能和（或）感觉异常；1 例子宫腺肌症患者术后出现阴道排液，未伴发热症状，液体无色、无味、透明液体，持续观察3 个月未见阴道排液症状；所有患者术后3 个月随访中均未见其他严重不良反应。

3 讨论

子宫腺肌症是育龄期女性的一种常见良性疾病，其特征为子宫内膜侵入子宫肌壁层,文献报道其发病率约为8.8%-31%。 其主要临床症状包括痛经，月经量增多，贫血等症状，导致女性的生活质量下降，严重影响女性患者的身心健康。 子宫腺肌症发病率逐年上升，患者的发病年龄越来越年轻。根据患者的年龄和对子宫的保留意愿， 子宫腺肌症的主要治疗方式有子宫切除术、 腺肌症病灶切除术，子宫内膜切除术、子宫动脉栓塞术，超声消融、药物治疗、联合治疗等治疗方式。 因异位的子宫内膜多呈弥漫性生长、 子宫腺肌病病灶边界不清，子宫腺肌症病灶切除术难以彻底切除病灶，病变极易复发，术后再次妊娠有子宫破裂的风险[6-8]。子宫切除术是目前根治子宫腺肌症的治疗方法，没有生育要求的患者大多数最终选择子宫切除术，但子宫切除的手术创伤较大，同时并发症发生的可能增加，对女性患者的身心健康造成创伤，并且子宫切除术不适用于有生育要求的女性。 因此对于要求保留子宫、 有生育要求的子宫腺肌症患者，探索更小创伤、更安全的治疗方式是临床及科研工作者面临的挑战。 HIFUA 是一种新兴的无创外科技术， 其原理是通过高强度聚焦超声产生的热效应、 空化效应和机械效应使靶区组织即异位的内膜发生凝固性坏死，从而达到治疗目的。 与手术治疗方式相比，HIFUA 属于非入侵式操作，对患者创伤小，术后康复快，已成熟的运用于子宫肌瘤的治疗，临床数据表明，该技术应用于子宫腺肌症的保守治疗安全有效[9-11]。

本研究结果提示，在42 例患者中，术后3 个月和术后6 个月，患者痛经缓解率均为73.81%；且术后不同时间点患者VAS 均较术前低 （P<0.05），术后无一例患者出现痛经加重情况。 42 例患者在治疗中及治疗后3 个月及6 个月的随访中均未出现严重不良反应。 本研究结果说明HIFUA 治疗可明显缓解子宫腺肌症的痛经症状,并且可缩小子宫腺肌症病灶的体积。 在随访的病例中，有两位有生育要求的患者分别在术后3 个月和术后4 个月自然受孕， 有一例患者在术后5 个月行体外受精-胚胎移植 (IVFET)成功受孕，患者在HIFUA 术后顺利妊娠，可能的原因是治疗中精确地消融了子宫腺肌症病灶，未损害正常的子宫内膜和肌层。 对于有生育要求的患者，HIFUA 是一种可选择的治疗方法，但仍有待于大样本的随机对照研究证实[12]。

综上所述，予子宫腺肌症者行HIFUA 治疗，可改善痛经程度、缩小病灶体积，未出现严重的术后并发症,具有疗效显著、安全性好的特点,为子宫腺肌症患者提供了一种安全、有效、无创的新治疗。对于有生育要求的患者，HIFUA 是一种可选择的治疗方法, 但仍有待于大样本的随机对照研究证实。