薏苡仁油联合顺铂腹腔热灌注治疗结直肠癌恶性腹水的效果观察

董明杰 周艳 段沫 高庆敏 赵建辉

晚期结直肠癌多合并恶性腹水，可导致患者出现腹痛、腹胀等症状，对其生存质量造成了极大威胁[1]。由于结直肠癌起病隐匿，且临床症状通常不明显，往往患者在确诊时病程已进入中晚期[2]，此类患者通常已经错过手术治疗时机，无法再行手术治疗，多推荐行腹腔热灌注化疗[3]。作为一种辅助疗法，腹腔热灌注治疗经过数十年发展，在临床上得到越来越多的应用，其疗效明显优于姑息性全身化疗[4,5]。本研究比较了薏苡仁油联合顺铂腹腔热灌注与顺铂单药腹腔灌注治疗结直肠癌恶性腹水的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月至2018年9月在河北医科大学第二医院外科收治的结直肠癌合并恶性腹水患者60例，均经病理组织学或细胞学确诊。患者男35例，女25例;年龄40～65岁，平均年龄(50.6±14.9)岁，中位年龄52岁。所有患者 KPS 评分≥60 分，治疗前腹腔内未注射过任何药物,治疗距最近一次化疗时间>1个月。腹部彩超证实腹腔中存在大量腹腔积液,穿刺置管后送检腹腔积液中找到癌细胞。所有患者排除肠梗阻、腹腔粘连、腹腔内感染等情况，心电图、血常规、肝肾功能等检查为正常，无化疗禁忌。随机将患者分为试验组30例和对照组30例，2组一般资料具有均衡性。治疗前均经患者本人或法定委托人签署知情同意书。

1.2 试剂 TRIzol试剂购自美国Invitrogen公司。反转录试剂盒和荧光定量RT-PCR试剂购自美国Promega公司产品。MDA、SOD酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒购自深圳子科生物科技有限公司。TNF-α、IFN-γ ELISA试剂盒购自武汉生物工程有限公司。TBX4引物购自北京鼎国技术有限公司。

1.3 治疗方法 试验组给予患者薏苡仁油(浙江康莱特公司，100 ml/支)联合顺铂(齐鲁制药公司,10 mg/支)治疗(薏苡仁油100 ml+顺铂60 mg/m2)，对照组给予顺铂单药(顺铂60 mg/m2)，2组药物均溶解于0.9%氯化钠注射液3 000 ml中。2组患者均在全麻下行腹腔镜腹腔热灌注管置入术，术中吸净腹腔积液，并放置腹腔热灌注管。术后病情平稳后给予腹腔热灌注治疗。灌注前对留置灌注管进行清理，应用0.9%氯化钠溶液冲洗管道，并与仪器相连。开启热灌注化疗机，加热3 000 ml化疗液，温度到38℃后开始灌注，流速控制为100 ml/min，结合患者耐受情况以及指标体征再稳定加热，直至温度到达43℃，逐渐将灌注流速提高，灌注时间维持60～90 min，设置仪器使腹腔内化疗液稳定在>2 000 ml，治疗过程中予以患者镇静、镇痛、止吐处理，治疗后灌注管连接引流袋，确保化疗液缓慢排出。治疗每24～48小时1 次，共3次。在治疗过程中随时记录患者的症状及出现不良反应。

1.4 观察指标

1.4.1 临床治疗效果、KPS 评分、不良反应发生情况：临床治疗效果根据 WHO 癌性胸腹水疗效评价：完全缓解(CR)：腹腔积液消失，持续>1个月；部分缓解(PR)：腹腔积液减少≥50%且持续>1个月；稳定(SD)：腹腔积液减少<50%，并持续>1个月；进展(PD)：腹腔积液无变化或有增加。治疗有效率=(CR+PR)例数/总例数×100%。

1.4.2 生活质量评价：采用 KPS 评分标准。 KPS评分：是Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能状态评分标准。得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的不良作用。提高>10分为改善，下降<10分为恶化，两者之间为稳定。

1.4.3 不良反应：分别在治疗前后进行血常规、肝肾功能等检查；在治疗过程中及治疗后进行临床观察并记录发生的不良反应，如腹痛、腹胀，恶心、呕吐以及骨髓抑制等情况。按照WHO抗癌药物不良反应分级，分为0～Ⅳ度，其中>Ⅲ度为重度不良反应。

1.5 检测指标 检测治疗前及治疗1个月后外周血TBX4的mRNA、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IFN-γ、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。

1.6 检测方法 分别于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血5 ml，3 000 r/min 离心10 min，分离血清，-20℃保存用于后续检测。

1.6.1 定量RT-PCR检测治疗前后患者外周血中TBX4基因转录水平：Trizol 提取患者外周血总RNA，紫外分光光度计检测其纯度和浓度，采用反转录试剂盒反转录合成cDNA。与Go Taq® qPCR Master Mix及相应的引物混合后进行PCR扩增。设GAPDH为内参照基因。TBX4基因的引物序列为：上游5’-CCTTCCCCACACACTTCACC-3’，下游5’-AGGGTGGCTTCCTCTCACAC-3’。

1.6.2 ELISA法检测TNF-α、IFN-γ、SOD、MDA的水平：将冻存的血清置于37℃水浴箱中迅速溶解，从密封袋中取出实验所需要的板条。每组均设3个复孔(n=3)，预留空白孔。加入备好的血清和标准品，37℃反应 90 min-洗板5次-加入TNF-α生物素化抗体工作液，37℃反应 60 min-洗板5次-加酶结合物工作液(除空白孔外)，37℃反应 30 min-洗板5次-加入显色底物-终止显色-测量OD值(450 nm)。绘制标准曲线，读取相应结果以标准品浓度为横坐标，OD值为纵坐标绘制标准曲线，通过标本的 OD 值在标准曲线上查找对应浓度。IFN-γ、SOD、MDA检测方法同上。实验重复3次。

2 结果

2.1 腹腔积液疗效比较 试验组与对照组的有效率分别为83.33%、60.00%(χ2=4.022，P=0.045)。见表1。

表1 腹腔积液疗效比较 n=30,例

2.2 生活质量综合评分比较 灌注后试验组患者生活质量综合评分的改善率明显高于对照组(χ2=4.593，P=0.032)。见表2。

表2 生活质量综合评分比较 n=30,例

2.3 不良反应发生率比较 2组患者均完成3次腹腔热灌注化疗，未出现>Ⅲ度不良反应，所有不良反应经对症处理后好转。试验组恶心、呕吐，骨髓抑制，肝功能损害发生率低于对照组(P<0.05)，腹痛、腹胀发生率2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不良反应发生 n=30,例(%)

2.4 外周血TBX4、TNF-α、IFN-γ、SOD、MDA水平变化 2组患者在治疗后外周血TBX4的mRNA、IFN-γ、SOD都比治疗前升高，试验组升高更为明显(P<0.05)；2组患者治疗后血浆TNF-α、MDA水平均比治疗前下降，试验组下降更为明显(P<0.05)。见表4。

表4 外周血TBX4、TNF-α、IFN-γ、SOD、MDA水平变化

3 讨论

晚期结直肠癌合并恶性腹水的患者身体状态较差，无法耐受全身化疗，另外由于腹膜-血浆屏障，静脉化疗药物也难以进入腹腔杀灭癌细胞[6]。腹腔热灌注治疗是将含有高浓度化疗药物的液体加热至42～44℃进行腹腔内循环灌注，高温可对肿瘤细造成不可逆性损伤，而腹腔灌注使腹腔的药物浓度明显提高，同时药物作用时间更长，以清除腹腔内的游离癌细胞，杀灭腹腔内的亚临床病灶，提高治疗效果，减轻不良反应[7]。顺铂是第一代铂类药物，具有抗癌谱广、活性强的特点，是目前临床应用最广的热灌注药物[6,8]。顺铂的作用机制临床上普遍认为顺铂进入细胞中形成具有高生物活性的水合顺铂，与多种作用靶点相互结合，抑制多种类型肿瘤细胞DNA 以及RNA 的合成，对游离的癌细胞与微小病灶进行灭杀[9]。然而单纯的腹腔热灌注化疗治疗晚期癌症恶性腹水的效果并不理想，而薏苡仁油是从中药薏苡仁中提取的抗肿瘤制剂，实验证明其能够抑制肿瘤细胞，具有抗肿瘤效果，并且在中医上属于利水渗湿药，其药理作用有镇痛、抗炎、免疫调节、抗溃疡及降血糖等作用[10]。

本研究结果说明薏苡仁油联合顺铂腹腔热灌注治疗结直肠癌恶性腹腔积液的临床效果显著，相较于单独使用顺铂腹腔热灌注治疗方法，可显著改善相关临床症状，且安全性有保障。

另外，我们对治疗前后患者外周血中TBX4的mRNA、TNF-α、IFN-γ、SOD和MDA的水平进行了检测，以探讨薏苡仁油联合顺铂腹腔热灌注的治疗机制。TBX4基因为T-box转录因子家族中的一员，其在胚胎后肢及骨盆的的发育调中起关键作用，并且TBX4基因突变可以导致小髌骨综合征[11]。最新研究发现，TBX4表达与胰腺导管腺癌的分化程度成正相关，并且在Ⅱ期胰腺导管腺癌中，TBX4低表达患者，总体存活率较差，并且是Ⅱ期患者的独立预后因素[12]。结合TBX4和TBX5在其基因组结构和基因功能是高度相关的，我们推测TBX4可能是一个抑癌基因。炎性因子TNF-α在是一种由巨噬细胞分泌的生物活性多肽，当患有感染、创伤、及自身免疫系统性疾病时，TNF-α水平都会有不同程度的升高[13,14]。最新研究表明其在结直肠癌等多种恶性肿瘤中高表达，并且高水平TNF-α的肿瘤患者往往具有较高的转移和复发率[15]。IFN-γ可以在抗肿瘤免疫中发挥正向免疫调控作用，促进抗原呈递、激活NK细胞[16]，从而杀伤肿瘤细胞。正常的生理状态下，氧自由基的产生与清除处于平衡状态，平衡一旦被打破，大量的氧自由基在体内蓄积，产生大量异常代谢产物，引起多种组织细胞的病理性损伤，从而导致了肿瘤的发生、发展[14,17]。SOD是机体清除氧自由基的特异酶；MDA是脂质在氧自由基作用下过氧化的产物。既往研究表明，肿瘤患者存在SOD活力下降或含量降低[18]，从而导致MDA水平升高。同时也有研究发现，上调SOD能降低肿瘤细胞活力，抑制肿瘤细胞的发生与转移[19]。

本实验结果显示：试验组患者治疗有效率高于对照组，生活质量综合评分改善率明显高于对照组，同时试验组不良反应的发生率明显低于对照组。表明薏苡仁油联合顺铂腹腔热灌注治疗结直肠癌恶性腹水有较好的效果。