白内障合并中低度数角膜散光患者植入散光型人工晶体的效果及主观视觉质量分析

王海燕 孙朝晖 冯艳霞 李亚楠 李小磊 左建霞

随着科学技术的发展，白内障手术已过度到屈光手术时代，任何影响眼部屈光状态的因素都将影响术后的视觉质量，其中离焦是影响术后视觉质量的主要因素，近视及远视引起的离焦现已经能通过植入相应屈光度数的人工晶状体得到很好地解决，而散光作为影响视觉质量的主要原因之一，发病率据文献报道23 239 名白内障患者中，大约36.04%患者存在角膜散光>1.00D，8.09%>2.00D，2.65%>3.00D[1,2]，成为主要影响人们视觉质量的因素之一，解决散光的方法目前有植入散光型人工晶状体、角膜缘松解切开术、角膜切削术、术后佩镜矫正，不管何种方式，减少白内障术后残余散光已成为大家共同追求的目标，随着白内障手术方式的改进和手术切口的缩小,术源性散光也逐步减少，尤其是巩膜隧道切口下现代超声乳化手术术后散光平均值0.77D[3]，近年来，白内障术中植入带有散光度数的人工晶状体(散光晶体)为术前角膜散光提供了一种合理的、稳定的、预测性强的矫正方式[4]，但其术后的旋转稳定性是常见的并发症，影响术后散光的矫正效果，本研究主要对比研究中低度数散光患者(角膜散光度数1.0～2.0D)行白内障超声乳化摘除术联合植入散光矫正型人工晶状体与植入非球面人工晶体的临床效果以及该人工晶体的旋转稳定性，近年来患者满意度越来越受到重视，任何视觉干扰都会降低患者主观视觉质量，本研究通过调查问卷形式定量分析患者主观视觉质量得分，对比研究两种人工晶状体的术后满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2017年1月在我院就诊的白内障患者，本研究经过石家庄市第一医院伦理委员会讨论通过，患者本着自愿原则加入，筛选出合并中低度数角膜散光患者122例(122眼)，其中女性患者比例52.5%(64眼)，年龄40～86岁，平均年龄(62.43±5.92)岁，术前裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)(LogMAR)0.65±0.31,最佳矫正视力(bestcorrected visual acuity，BCVA)(LogMAR)0.32±0.35，角膜散光(-1.53±0.38)D，显然验光散光(-2.31±0.58)D，散光晶体组植入英国Rayner散光晶体59眼，非球面晶体组植入英国Rayner非球面晶体63眼。2组年龄、术前裸眼视力、最佳矫正视力、角膜散光、显然验光、眼轴长比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：明确诊断为年龄相关性白内障患者并且需要手术治疗，角膜散光度数1.0～2.0D，且为规则散光，眼轴控制在22.0～25.0 mm，过长眼轴会造成晶体旋转度增大[5]，球镜度数17.0～24.0 D。

1.2.2 排除标准：如角膜病、不规则散光、葡萄膜炎、青光眼、严重玻璃体混浊、眼底病变、视神经病变、高度近视，斜视；翼状胬肉、严重干眼、曾有内眼及屈光手术史；术中出现后囊破裂等影响晶体植入、切口并发症引起较大术源性散光、虹膜脱出(瞳孔不圆)等均排除。

1.3 人工晶状体资料 Rayner 623T(非球面散光人工晶体)为一片式丙烯酸酯人工晶状体，屈光指数1.46，A 常数为118.9，人工晶状体直径12.5 mm，光学部直径6.25 mm，Rayner920H (非球面人工晶体)为一片式丙烯酸酯人工晶状体，屈光指数1.46，A 常数为118.0，人工晶状体直径12.5 mm，光学部直径6.25 mm(球镜度数<22.5D),光学部直径5.75 mm(球镜度数>22.5D)。人工晶状体度数及放置轴位应用软件(www.raytrace.rayner.com.calculations)计算得出[6]。此软件需要输入术者的术源性散光(surgically induced astigmatism SIA)，收集30例2.8 mm常规白内障手术，术后无并发症，术后3个月测量角膜曲率，登录网址 www.sia-calculator.com测量术者术源性散光，本试验术者术源性散光均<0.3D。

1.4 术前检查 患者均行角膜内皮(Topcon公司生产的IMAGEnet 2000TM)、眼部B超(quantel medical-aviso)、IOL-master(Carl-Zeiss)及角膜地形图(Oculyzer TMS-4)测量角膜曲率排除不规则散光，因为二者的测量原理不同，IOL-master通过测量视轴在角膜中心映光点周围6个点聚焦后的屈光状态得到角膜曲率值，因此存在一定的误差，但测量方便，角膜地形图通过Placido投射系统，实时图像监测系统，计算机图像处理系统扫描角膜范围达95%，7 000～8 000个数据点测量角膜曲率，得到的2组角膜屈光数据进行对比，如差异较大则重新测量，差异继续存在,排除本试验继续查找原因。

1.5 手术方法

1.5.1 散光标记：小瞳下坐位标记，盐酸丙美卡因表面麻醉后将裂隙灯光带通过瞳孔中心调至预订轴位，用标记笔在角膜缘做长约3 mm 成180°的两处标记。

1.5.2 手术：盐酸丙美卡因表面麻醉后，2.8 mm角膜缘切口，前房注入黏弹剂，做直径约5.5 mm 的中央区连续环形撕囊，充分水分离及水分层，超声乳化吸除大部分晶状体，I/A 吸除残余皮质，抛光后囊膜，将人工晶状体植入囊袋内，吸除黏弹剂使散光人工晶状体居于目标轴位，调位钩最终调正人工晶体并使其贴附于后囊膜，水密切口。术后局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏。

1.6 主观视觉质量调查问卷 参考国内外对于主观视觉质量的调查问卷制定本试验的调查问卷，通过对本问卷7个问题的回答进行统计学分析，根据答案进行评分(1～4分)，答案为“很满意、没有、不需要佩戴为4分”、“满意、 有一点、偶尔佩戴为3分”、“一般、有可以忍受、大部分时间佩戴为2 分”、“ 不满意、很明显不能忍受、视物都需要佩戴为1分”，评分越高，表示视觉质量越好，收集患者术前及术后3个月的调查问卷结果进行统计学分析。见表2。

表2 主观视觉质量调查问卷

1.7 观察指标 收集患者的术前及术后1周、1个月、6个月、1年的裸眼远视力、最佳矫正远视力，术前预计残余散光，术前及术后3个月、6个月、1年的显然验光结果观察散光矫正情况，观察术后1 d、1周、1个月、3个月、1年的散光晶体轴位变化，通过裂隙灯轴位标记计算轴位变化(双人核对无差异之后计入资料)，统计分析2组患者的主观视觉质量评分结果。

2 结果

2.1 2组术后UCVA、BCVA与术前比较 2组患者术后各时间点裸眼视力及最佳矫正视力均较术前提高，散光晶体组术后1年与术后1周、1个月、3个月的裸眼视力比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，非球面晶体组术后各时间点的裸眼视力比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后最佳矫正视力各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术后UCVA、BCVA与术前比较

2.2 2组术后各时间点UCVA、BCVA比较 散光晶体组术后1周、1个月、3个月、1年的UCVA(LogMAR)均好于非球面晶体组，差异均有统计学意义(P<0.05)，BCVA(LogMAR)术后1周及1个月两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月及1年差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后各时间点视力比较

2.3 2组术后与术前角膜散光及显然验光散光结果比较 2组患者术后 3 个月、6个月、1年的角膜散光较术前均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，显然验光结果中散光，术后3 个月、6个月、1年较术前变化明显，差异有统计学意义(P<0.001)。见表5。

表5 术后各时间点角膜散光及显然验光散光与术前比较

2.4 2组间各时间点角膜散光及显然验光散光结果比较 2组术后3个月、6个月及1年角膜散光比较差异均无统计学意义(P>0.05)，显然验光结果术后各时间点散光均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组间各时间点角膜散光及显然验光散光结果比较

2.5 散光晶体组患者术后人工晶体轴位旋转 在随访过程中，裂隙灯下观察3个月人工晶体旋转基本稳定，其中晶体旋转>30°1例，予以手术调整，其余发生旋转的患者UCVA、 BCVA均<0.1，并无明显复视及炫光等症状，未要求二次调整人工晶体位置。1年复查出现影响视功能的后发性白内障3例，行后囊YAG激光切开术后，晶状体位置未发生变化。见表7。

表7 人工晶体旋转度情况 例(%)

2.6 术后3个月主观视觉质量分析评分结果 散光晶体术后3个月的远视力、白天视力、重影、术后脱镜率(远)以及整体术后视觉质量评分均好于非球面晶体组(P<0.05)，夜间视力及炫光、光晕、术后干眼2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表8。

表8 术后3个月主观视觉质量调查问卷评分比较

3 讨论

白内障手术已进入屈光手术时代，白内障术后的残余散光对术后视觉质量影响较为明显，因此矫正术前角膜散光越来越受到关注。白内障合并的散光主要来源有两部分，一部分来自于混浊的晶状体，通过白内障超声乳化吸除即可矫正，而角膜散光必须通过其他方式予以矫正，主要的手术方式有：散光晶体植入术、在角膜散光的陡峭轴上做角膜缘松解切开术、准分子激光角膜切削术、佩戴框架镜或角膜接触镜等[7-11]，本研究中主要探讨中低度数角膜散光通过植入散光晶体的临床矫正效果及主观视觉质量。

术后2组患者各时间点BCVA、UCVA均较术前提高，Moulick等[12]研究散光晶体术后12周的UCVA为0.12±0.15，与本研究大致相同，散光晶体组术后各时间点视力均好于非球面晶体组，为了降低术源性散光，首先收集术者30例无手术并发症患者的术源性散光资料，这样最大程度减少术源性散光，为术前散光晶体度数选择及减少术后残余散光提供更精准的数据[13]，Nilforoushan等[14]研究认为IOL-master利用部分相干光干涉测量角膜前表面以2.3 mm为直径呈六角形对称分布的6个光点的反射，计算出角膜表面曲率。角膜地形图仪是利用Plicado盘投射系统分析角膜曲率8 mm范围曲率，取角膜中央3 mm散光值进行分析[14,15]，本研究中结合两者的测量值，确保术前散光参数的精准性，Norrby等[16]研究发现术前散光晶体轴位标记会明显影响散光的矫正效果，并且冯珂等[17]研究发现裂隙灯标记组旋转偏差较小，垂直偏差也较小，建议尽量采用裂隙灯标记法来标记患者的水平子午线，术前采用裂隙灯坐位标记法减少误差，经过术前精心设计，本试验散光晶体矫正效果明确，但术后1年视力较术后其他时间视力下降，可能因为该晶体为亲水材质，术后1年出现不同程度的后发障相关。

白内障术后2组显然验光散光均较术前降低，与超声乳化吸除浑浊的晶状体相关，白内障在发展的过程中，混浊的晶状体不断吸水膨胀，导致散光增加，这部分散光通过白内障手术可以去除，角膜散光两组术后与术前相比差异无统计学意义，术后由于术源性散光，角膜散光有不同程度的增长，但差异均无统计学意义。Holladay等[18]研究显示术源性散光与术前角膜陡峭轴一致，本研究中术源性散光增加的轴位主要也在垂直位，可能与手术切口位置相关。

在临床应用中，诸多因素会引起散光晶体植入后旋转，比如晶体后粘弹剂未充分注吸，人工晶体襻的支撑，术前晶状体位置标记(标记点间隙有5°的范围)等，Miyake等[5]研究发现术后各种原因导致的平均人工晶体旋转度为(4.5±4.9)°，在其研究中有6例患者人工晶体旋转超过20°，分析原因这6例患者眼轴长均超过25 mm，晶体旋转20°，矫正效果会下降25%，超过30°，原有散光不但不能矫正，还会向其他轴位旋转，Fam等[1]研究发现轴位旋转 10°会使散光矫正效果降低 1/3， 旋转 20°会降低 2/3,旋转>30°会增加术后散光，Miyake等[5]研究中发现700人中有7人晶体轴位旋转超过15°，分析其原因主要是眼轴超过25 mm，Vass等[19]研究发现晶状体囊袋直径与眼轴长短、角膜屈光度、前房深度及晶体厚度、角膜直径等呈正相关，本研究中选取中低度数散光患者并且眼轴长度<25 mm，术后散光晶体稳定性较好，未出现明显的轴位旋转，术后1天、1周、1个月及1年人工晶体均未出现大幅度旋转，Chang[20]发现在晶体植入的前3个月内，由于晶状体囊袋皱缩也会引起人工晶体旋转，本研究术中规范的5.5 mm连续环形撕囊，可最大程度的降低囊袋收缩等并发症的出现，降低了晶体旋转的比例，3例因后发性白内障行后囊YAG激光切开后，人工晶体位置未发生变化，表明散光晶体襻的支撑力较好。

患者对于手术的主观感受越来越受到重视，本研究通过调查问卷的形式关注患者的主观视觉质量，进而提高患者对手术的满意度，白内障合并中低度数角膜散光通过两种不同手术方式视觉质量均得到改善，散光晶体在远视力、白天视力以及重影、脱镜率方面均明显好于非球面晶体，但在夜视力、炫光、光晕、干眼方面与非球面晶体无明显差别，Yamauchi等[21]研究显示植入散光晶体组术后的远视力优于对照组，对比敏感度两组无明显差距(炫光方面)，通过25项内容的调查问卷显示植入散光晶体的视觉质量与对照组无明显差距，本试验显示散光晶体组视觉质量优于对照组，在后续研究中，根据患者主观视觉质量相关方面，进一步丰富调查问卷内容，扩大样本量，Alfonso等[22]研究显示植入散光晶体患者有更高的术后视觉质量，无明显的炫光、光晕、复视等视觉干扰，明显的提高了患者的视觉质量。

综上所述，散光矫正型晶体具有稳定的散光矫正效果，更好的主观视觉质量，本研究样本较少，调查问卷内容较少，散光晶体大样本量及更多关于主观视觉质量的研究需要进一步验证。