老年人跌倒相关因素及三种防跌倒干预措施的效果分析

史凌云，杨益，陕海丽

(1.新疆医科大学第一附属医院关节外科，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第一附属医院护理部，新疆 乌鲁木齐 830054；3 解放军总医院第三医学中心干部病房二科，北京 100039)

老年人群基础疾患多，反应力和视听敏感性下降，易导致跌倒等严重的突发事件[1]。美国的一项流行病学调查发现，60岁以上老年人群的跌倒发生率约为34.5%，且年龄越高，发生风险越大[2]。在我国，每年因跌倒产生的医疗负担约在50万亿人民币左右[3]。跌倒不仅给患者生活信心造成严重打击，还会给家庭造成沉重负担[4]。正是由于跌倒的突发性和意外性，导致其预防难度极大。若能在了解高危因素的基础上，对患者及照顾者进行健康教育或能有效降低老人群跌倒的发生率，对存在跌倒史的高危患者，更应积极干预[5]。但由于不同研究中心的研究对象来源不同，加之老年患者病种多样、病情复杂、个体间差异明显，因此目前尚无公认的干预方案[6]。本研究以2015年6月至2018年1月我院骨科中心收治的老年患者为研究对象，进行跌倒相关危险因素分析，行三种具有普遍开展意义的干预措施并进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)本人或家属能配合完成各项评估；(3)知情同意。排除标准：(1)长期瘫痪或肢体残疾患者；(2)依从性差，患者本人或其家属对调查问卷存在明显抵触情绪；(3)住院期间死亡病例；(4)存在明显的运动功能障碍，或骨骼、肌肉病变处于急性期，如急性肌腱炎、腰椎间盘突出急性期等；(5)重要脏器有严重疾患者，如严重的心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等；(6)手术出院患者；(7)因智力或精神障碍等其他原因，无法配合完成调查者。

568例患者中跌倒组175例，非跌倒组393例。在既往发生跌倒的175例患者中剔除部分存在明显异质性的病例后，将其余128例患者利用随机数字表法随机分为四组，振动训练组(VT组)、平衡板训练(BBT组)、单纯跌倒知识宣教组(KE组)和对照组，每组各32例。

1.2 干预措施 VT组：定期来我院康复科进行全身振动训练，并进行防跌倒知识教育。BBT组：出院前患者本人或家属在我院康复科学习平衡训练体操，出院后患者自行或由家属协同进行训练，研究组人员定期电话指导，同时进行防跌倒知识教育。KE组：由研究组人员进行防跌倒知识教育。干预组患者的干预时间均为3个月。对照组：不进行任何干预，3个月后随访。

1.3 评价指标 纳入的可能影响跌倒的危险因素包括患者年龄、身高、体重、身体质量指数(body mass index，BMI)、左/右握力、日常生活能力(actirities of daily living，ADL)、特定动作平衡信心、左/右下肢肌力、虚弱指数、性别、吸烟史、饮酒史、是否合并存在心血管系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、精神障碍、恶性肿瘤、视听障碍。干预后患者运动能力的评价包括运动功能、肌肉力量、平衡力三个方面，其中运动功能指标：起立-行走测试(timed up-go test，TUGT)和5次坐立试验(five times sit-to-stand test，FTSST)；肌肉力量：握力评分和肌力评分；平衡力：单腿平衡时间。干预后患者步行功能、日常生活的评价：10 m最大步行速度、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)及工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living，IADL)。

2 结 果

2.1 跌倒组与非跌倒组患者相关危险因素对比 单因素分析结果显示，患者年龄、ADL评分、特定动作平衡信心、左/右下肢肌力、左/右单腿平衡时间、虚弱指数、合并存在的心血管系统疾病、神经系统疾病、精神障碍、视听障碍与患者的跌倒有明显相关性(P<0.05)；而患者身高、体重、BMI、左/右握力、性别、吸烟史、饮酒史、合并存在的消化系统疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤与患者跌倒发生无明显相关(P>0.05)。见表1。

表1 跌倒组与非跌倒组患者相关危险因素对比

2.2 跌倒组与非跌倒组患者相关危险因素的Logistic回归分析 将单因素分析中有意义的指标全部纳入多因素Logistic回归风险模型，结果发现，患者年龄、特定动作平衡信心、虚弱指数、合并存在的心血管系统疾病、神经系统疾病、精神障碍、视听障碍是影响患者跌倒发生的独立性危险因素(OR>1，P<0.05)，ADL评分、左/右下肢肌力、左/右单腿平衡能力是有意义的保护性因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

2.3 不同干预组患者的基线资料比较 四组不同干预措施患者的年龄、性别、身高、体重、BMI、腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)等基线资料差异无统计学意义，具有可比性(见表3)。

表2 两组患者相关危险因素的Logistic回归分析

表3 不同干预组患者的基线资料比较

2.4 不同干预方案对跌倒新发事件的影响 以干预完成时间为截点，对照组出现1例新发跌倒病例，其余干预组均未出现跌倒病例。以干预完成后3个月为截点，对照组、VT组、BBT组、KE组分别出现2例、1例、2例、1例新发跌倒，四个干预组之间新发跌倒率比较，差异无统计学意义(F=0.662，P=0.412)。

2.5 不同干预方案对患者运动能力、步行功能及日常生活的影响 干预前后，对照组和KE组患者运动功能、肌肉力量及平衡力均无明显变化(P>0.05)；VT组患者运动功能、肌力及平衡力均有明显改善(P<0.05)，但握力无明显改变；BBT组患者运动功能及平衡力恢复良好(P<0.05)，但肌肉力量无改善(P>0.05)；对照组和KE组患者步行能力及日常生活相关评分均无明显变化(P>0.05)；VT组和BBT组患者的步行能力及ADL评分均有明显改善(P<0.05)，但IADL无明显变化(P>0.05)。见表4。

表4 不同干预方案对患者运动能力、步行功能、日常生活的影响

3 讨 论

3.1 预防老年人群跌倒的现状 以美国为代表的西方国家在老年人群跌倒的预防、院内治疗、院外心理干预以及持续康复治疗等方面已经形成了较为完整的理论体系和医疗服务制度[7-8]。而我国公共医疗领域长期以来重点关注疾病的防控，忽视了特定人群因意外事件产生的医疗后果的相关研究[9]。目前，我国对老年人群跌倒的危险因素和干预计划研究尚缺少大样本的临床资料。因此本研究在借鉴国外相关大样本研究经验的基础上，结合本科室实际情况，对60岁以上老年人这一特定人群进行了相关研究。

3.2 老年人群跌倒相关因素分析 本研究发现，患者年龄、特定动作平衡信心、虚弱指数、合并存在的心血管系统疾病、神经系统疾病、精神障碍、视听障碍是影响患者跌倒发生的独立性危险因素；ADL评分、左/右下肢肌力、左/右单腿平衡能力是有意义的保护性因素。这与国内其他研究结论基本一致。行走稳定性、平衡性下降是导致老年人跌倒的重要原因，而老年人常存在活动能力下降，在行走时为弥补不足，多采取更为安全的踱步行走方式，逐渐造成脚步不连续、步幅短促、无法抬高，导致跌倒危险性增高。此外，心血管系统疾病[10]如高血压、心律失常等，可在短时间内造成患者目眩、黑懵、意识丧失，导致患者跌倒风险的迅速升高；而视听等本体感觉与人体平衡能力密切相关，视听功能障碍导致患者对危险警报的声色信号反应迟钝并降低患者外周前庭功能，从而促进跌倒的发生。

3.3 三种防跌倒干预模式的效果分析 由于老年患者病种多样、病情复杂、个体间差异明显，目前尚无较为公认的干预方案。目前应用较多的干预策略包括鼓励锻炼、跌倒知识宣传、补钙、营养支持、改变生活方式、改善居住环境等[11-12]。但近年来研究发现，大部分措施对预防跌倒并没有明确效果，表明预防老年人跌倒的复杂性和艰巨性。本研究通过对老年患者采取全身振动训练、平衡训练体操和防跌倒知识教育3种干预治疗措施，旨在寻找有效的预防跌倒方法。全身振动训练是一种利用机械振动引起人体肌肉振荡，并促进中枢神经系统适应而改善神经肌肉功能的训练方法，可有效增强肌纤维募集能力，改善肌肉功能；平衡能力训练可有效提高机体行走时的稳定性；而加强健康教育是一种基础干预措施，简单易实施，易推广。本研究发现，定期的全身振动训练可有效改善下肢功能，进而改善老人运动能力和平衡能力。家庭平衡训练干预后，患者各项能力也有明显恢复，但肌力的作用并不明显，这是由平衡训练的目的所决定[13]。但与全身振动训练相比，家庭平衡训练不用到医院的康复科进行，成本低、易坚持，更适合推广实施。由于未进行任何物理干预，KE组的单纯健康教育宣讲在本研究中并未展示出明显效果，但KE组新发的跌倒率与VT干预组相当，优于对照组和BBT组，作为所有干预措施的基础，健康教育不可或缺。但更重要的是，在提高患者认识的基础上实施更为具体的物理措施。

3.4 本研究的结果和局限性 综上所述，本研究发现，多种危险因素共同参与老年人跌倒的发生。定期的全身振动训练、家庭平衡训练对存在跌倒高危因素老年人的运动能力和生活质量有明显改善作用，且全身振动训练效果更佳，而单纯健康教育无明显意义。但本研究样本量尚小且随访时间较短，未来在更大样本量、更长随访时间的基础上进行多中心研究，或能得到更有价值的临床结论。