阎艳丽教授中医辨治慢性乙型病毒性肝炎经验要点研究*

河北中医学院门诊部

宋晓宇 张莉芳△(石家庄 050091)

提要 阎艳丽教授治疗慢性乙型病毒性肝炎谨守中医病机，突出疏理肝气，令其条达；脏腑功能，整体调整；扶正祛邪，权衡虚实三方面，疗效满意。并积多年经验创制和肝汤，集调整肝脾肾功能与祛邪于一体，是治疗慢性乙型病毒性肝炎的有效方剂。

慢性乙型病毒性肝炎系乙型肝炎病毒(HBV)持续感染引起的肝慢性炎症坏死性疾病。[1]患者常有胁痛、纳呆、乏力、腹胀、黄疸、癥积，甚或鼓胀等多种表现。确属内科疑难病症之一，病程缠绵，预后欠佳。阎艳丽教授，从事中医教学、临床50年，为河北省第二、四批，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。阎师遵循中医理论治疗慢性乙型病毒性肝炎(简称慢性乙肝)经验颇丰，疗效满意。笔者随师侍诊3年，深受启发，现将阎师的临床经验研究总结如下。

1 探求病机，握其要点

目前中医学对本病病因病机的认识虽不尽统一，但大多认为外因湿热疫毒入侵，内因情志不调，酒食劳倦致正气不足，病邪乘虚而作。阎师综众多医者之见，认为本病基本病机为肝郁气滞，脾失健运，毒热邪气耗伤气血，久则湿热邪毒蕴结，气滞血瘀，气血失调，肝病日久，穷必及肾，肝脾肾亏损。病机特点为正虚邪恋，虚实夹杂，以虚、湿、热、瘀为主。符合“湿热余邪残未尽，肝郁脾肾气血虚”的慢性肝炎病机理论。[2]邪毒对人体侵害必须通过正气内虚起作用，与现代医学认为乙肝患者免疫功能低下，自身无法清除乙肝病毒及阻止病毒复制而易于反复，顽固难愈的认识一致。[3]

2 疏肝理气，令其条达

阎师主张疏理肝气，必当顺其生理特性而调之，令其条达为治疗之首任。认为肝气正常疏泄，既可使气机畅达，气血津液正常运行，诸种病理产物则无以生，又可使胆汁正常排泄，脾升胃降协调平衡，水谷纳运有序，精微得以吸收布化。凡有肝经循行部位的症状，情绪寡欢，脉见弦象者疏肝尤不可忽略。鉴于肝“体阴用阳”的生理特性和“肝气肝阳易郁易亢，肝阴肝血常不足”的病理特点，阎师特别强调“疏肝不可独理气，养肝柔肝不可缺”，欲其疏，必须养是治疗的原则。理气药味不可过多，用量不可过重，谨防阴血被耗，适得其反。养肝柔肝虽选用滋养阴血之品，但肝阴、肝血宜分辨，舌象是关键，肝阴虚舌红而肝血虚舌淡。阎师理气常用柴胡、青皮、川楝子；养肝阴常以白芍、女贞子、山茱萸、沙参；补肝血又以白芍、当归之类。实践证实，若以众多理气之品堆砌之方，香燥太过，势必劫阴耗血，反致疏泄不能，气郁难以缓解。鉴于气血相依，凡气郁不达，血有瘀滞者，香附、川芎常被选用，面有瘀斑，晦黯不泽，舌下络脉瘀阻者，当选配丹参、牡丹皮、鸡血藤、泽兰叶等活血之品。阎师治疗该病倍加推崇和擅用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散之类，认为柴胡与白芍为疏养之绝配，用药之规矩，证之临床疗效颇佳。

3 脏腑功能，整体调整

阎师辨治乙肝十分重视脏腑之间的整体性，虽该病主要病位在肝，但由于肝胆相连，脾胃相关，肝肾同源，病理变化往往由此及彼，互相影响，立法遣方用药协调各脏腑的关系，切不可忽略。

肝病可及肾，肾亏者可影响于肝，部分乙肝病人，肝肾精血不足或肝肾阴虚者并不少见，常表现腰部空旷痠软，下肢乏力，足跟疼痛，面色黧黑，目眶黯黑，夜尿频频，头懵健忘，耳鸣，尺脉沉细。舌体瘦薄裂纹，质嫩而颤，舌色或淡或红而少苔，阎师则肝肾同治，孰轻孰重，随证而定，滋水涵木法在肝病治疗中值得重视。常用药物诸如山茱萸、山药、女贞子、枸杞子、鳖甲、桑寄生、川续断等，二至丸为极其常用。实践表明健脾助运可使纳谷增多，体力增强，益肾填精又可使精神振作。肝脾同调，肝肾并治，不仅有助于消除病人症状，而且乙肝的理化指标检测随之改善。

阎师在乙肝治疗中十分注重脏腑之间的生克制化，扶土抑木，滋水涵木应用甚多，再者脾肾又为先后天之本，二者亦在相互资生、相互为用中有助于肝病的恢复。

4 扶正祛邪，权衡虚实

乙肝由湿热疫毒内入，邪气稽留，正气不足，脏腑功能失调，气血失常，病情缠绵难愈，形成虚实错杂的病理过程。邪实多为湿热互结、湿热内蕴、瘀血阻滞、水湿留着；正虚多见脾虚失运、肝肾精血亏损。阎师主张根据病人体质、证候特点、病程长短，详审虚实主次，恰当运用扶正、祛邪两大法则。扶正当调补脾肾气血阴阳；祛邪宜清除湿热、解毒化浊、活血化瘀。鉴于该病病机的复杂性，要数法同用、邪正兼顾，证之临床收效较好。

以祛邪为主时，当以祛邪不伤正为原则，具体做法：(1)清肝不可败胃，避免苦寒之味重用、久用；解毒尤常用垂盆草、土茯苓等甘淡性平之品。(2)化瘀不可破血，宜选和缓活血药物，诸如丹参、牡丹皮、鸡血藤之类。(3)祛湿不可燥烈，阎师常用藿朴夏苓汤、三仁汤等。习用药物如郁金、菖蒲、苍术、砂仁、藿香、佩兰等。(4)疏泄不可太过，以免耗伤气阴。以扶正为主时，则以扶正不恋邪为规矩，避免大补、壅补、以补而不滞为要。譬如养肝不可滋腻、补气以平和为妥。特别是气滞腹满，舌苔厚腻，大便秘结者，应补中有行，补中有化，补中有通。正邪相争，正胜邪自却、邪祛正自安的辩证关系在该病辨治过程中可得到充分体现。邪正相搏时，扶正祛邪可以参半，但当邪气盛实而正气严重不足，脏腑功能极度衰弱时，则应以扶正为先，诚如《读医随笔》所论“世未有正气复而邪不退者，也未有正气竭而命不倾者”。正气强弱直接关系着病机转化和预后的好坏。阎师强调人以正气为本，而正气尤以脾肾为重，培补先后天之本在本病治疗中有着重要作用。

阎师认为治疗乙肝注重饮食调理和精神调摄是护养正气中不可忽略和缺少的环节，扶正培本不可专恃药物，因此其施治药物的同时叮嘱患者饮食要有节，起居要规律，劳逸适当。避免过度劳神并注意解除忧虑、紧张、郁闷等不良情绪，做到心态平和，以利气血调畅。

5 创制和肝，得心应手

阎师积多年经验，在上述治疗理念基础上，创制和肝汤，该方由柴胡、黄芩、白芍、女贞子、山药、白术、虎杖、郁金、丹参等药组成。乙肝缘由湿热疫毒致肝失疏泄，故选柴胡、黄芩疏肝解郁，清泄肝胆之热。肝木不达，横逆犯脾，脾胃失健，故伍以山药、白术使脾之气阴得充，土木得和，以滋气血生化之源。以白芍滋养肝阴，使肝气冲和条达，气机调畅。女贞子滋补肝肾，使水能涵木，以柔肝性。肝郁易化火热，或过用苦寒燥湿之品，肝阴被耗之机常贯穿乙肝病程，白芍、女贞子药性平和而无归、地之腻，更利于久服。肝气失疏，血运受阻，故以丹参活血化瘀，郁金行气活血利胆。俾气血通调，功能如常。邪气恋肝而不散，故以虎杖清热解毒。炙甘草顾护中气，调和诸药，全方使肝气疏、脾胃健、肝肾得和、气血得调，邪毒去而正气复。

该方以理相贯，选药精当，集调整肝脾肾功能与祛除邪气于一体，通而不损正，补而不壅滞，为治疗乙肝有效之剂。阎师以此为基础方，随证加减，用之得心应手。一般邪毒重者加土茯苓、栀子；脾虚甚者加参芪；血瘀重加牡丹皮、赤芍、鸡血藤；消化迟滞加炒谷芽、麦芽、鸡内金；黄疸者加茵陈、连翘、赤小豆；有癥积腹水者加生牡蛎、鳖甲、大腹皮、车前子等；水湿与瘀血并重者泽兰叶尤不可缺。垂盆草可谓降酶专药常配入本方中。

本方集疏肝(疏理肝气、疏肝活血)、清肝(清解肝热、清热解毒)、柔肝(滋养肝阴)于一方，药性平和故曰和肝汤。临床表明以此化裁在肝功能恢复，乙肝指标转阴及抗纤维化方面，有着满意效果。

综上述可见阎师辨治乙肝遵循中医理论，突出整体，谨守病机，选药并非峻猛之品而于平和中取效，由此彰显了中医特色。

6 验案举隅 证之临床

牛某，男，42岁，农民，2016年3月就诊，河北邯郸曲周县人，主诉间断性胁痛两年余，2013年当地县医院诊断其为慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，其有肝病家族史，其父母兄皆因肝癌去世，其姐为乙肝病毒携带者，患者曾在当地县医院行抗病毒、保肝、护肝、免疫疗法等常规治疗。疗效不著，后辗转外地求治于中医，因服药价格昂贵，经济困难且效果不佳，转治于吾师，于2016年春接诊。当时患者黄疸、胁痛、衄血、腹水、肝功能异常。实验室查：谷丙转氨酶(ALT)178.3 U/L、谷草转氨酶(AST)167 U/L、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)160.7 U/L、碱性磷酸酶(ALP)133 U/L、总胆红素33.4 μmol/L、间接胆红素20 μmol/L、直接胆红素13.4 μmol/L；肝胆彩超显示：慢性肝实质损害，胆囊壁增厚，脾肿大，腹腔积液。患者面色黧黑，目睛黄染，时有齿衄，两胁疼痛，腹胀，口干口苦，乏力，腰痠时有，纳可，情绪郁闷，大便日1～2次，软溏，舌质偏红略黯、苔薄黄，脉右弦细、左弦滑。老师认为该患者病程已久，湿热疫毒稽留不去，致肝失疏泄，气机不畅，胆汁不循常道。肝木乘土，脾失健运，水谷精微输布失常，肾阴有亏，为虚实夹杂之候，法以疏利肝胆、清利湿热、健脾滋肾、软坚散结。处方：柴胡12 g，黄芩15 g，白芍25 g，炒白术15 g，炒山药20 g，黄精15 g，郁金、青皮各10 g，制鳖甲15 g(先煎)，生牡蛎(先煎)、茵陈、垂盆草各25 g，女贞子20 g，旱莲草、大腹皮各15 g，天花粉20 g，炒谷芽15 g，鸡内金10 g，生甘草6 g。每日1剂，煎煮2遍，共取汁400 mL，分早晚饭后温服。经过1年多的治疗，2017年4月复查肝功能显示ALT、AST、GGT均正常，间接胆红素14.9 μmol/L，肝胆B超示：慢性肝实质损害，胆囊壁增厚，脾轻度大，腹水消失，患者面色有华，体力有增，乏力已无，能正常体力劳动，两胁痛消失，目睛微黄，劳累后尚感腰痠，偶有齿衄，大便正常，舌质偏红、苔薄黄，脉弦细缓。

按：该案系乙肝病毒迁延日久，正虚邪实，邪毒久羁不去，已累及肝脾肾诸脏，体虚渐衰，每况日下。阎师谨守病机，权衡虚实，把握病位主次，恰当立法，精心处方遣药，体现了攻邪不伤正，扶正不恋邪，突出攻邪有度，护正为要的治疗特点。使这一疑难顽疾幸得转机，渐趋好转，不仅理化检查明显改善，而且体力渐增，能正常劳作，中医药治疗该病的优势可见一斑。