大隐静脉术后坏死性筋膜炎中西医结合治疗1例报道

张晓双,李 轩,周永坤,陈希琦

急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fasciitis，ANF）是一种临床少见且严重的一种以皮下组织及筋膜坏死为主要特征的软组织感染性疾病，是多种混合菌的感染。主要累及皮肤、皮下组织、筋膜，严重者可以短时间内蔓延成片，同时伴有全身中毒症状。既往文献中报道ANF治疗以早期抗感染、及时切开引流，清除坏死组织为主要治疗方法，本院应用中西医结合治疗大隐静脉术后并发急性坏死性筋膜炎1例，效果较为满意，现报告如下：

1 临床资料

患者，老年男性，66岁，发病季节大暑，2018年8月1日因“左下肢破溃伴渗出4天余”在当地医院诊断为左大隐静脉曲张，并行左大隐静脉曲张高位结扎+大隐静脉剥脱术。术后第2日下午患者左下肢出现水疱，术后第3日转入急诊科，血常规示WBC：4.45×109个/L，PLT：96×109个/L，心肌 酶：CK-MB：19.9 ng/mL,MYO：351.90 ng/mL，NT-BNP：8434 pg/mL，LAC：1.9 mmol/L,第4日血常规示WBC：7.23×109个/L，PLT：65×109个/L，心肌酶：CK-MB：9.6 ng/mL, MYO：238.90 ng/mL，NT-BNP：6690 pg/mL，血气分析：LAC：4.0 mmol/L。盆腔下动脉血管CTA示：左侧盆腔及左下肢皮下积气并软组织水肿，局部皮肤破溃，左腹股沟淋巴结肿大，部分肠腔积气并气液平面。心电图示：II III AVF V4-V6T波倒置。给予抗生素控制感染、稳定血流动力学等治疗，并转入我院重症医学科，查体：T36.8 ℃，P78次 /分，R14次 /分，BP89/43 mmHg，入院症见患者神志清，精神差，四肢湿冷，左下肢敷料包扎，有液体渗出，未包扎处（腹股沟至腰部及左足）呈瘀紫伴破溃，撤除敷料见患者左下腹腹壁至髂前上棘上方3 cm，左侧腹股沟，左股部，会阴部，股外侧向下至膝关节上方15 cm，膝关节向下至足背部，后侧至足跟部大面积皮肤发黑坏死，坏死皮肤质地坚硬，与周围组织分界明显，部分皮肤破溃，伴血性渗出（图1示）。中医辨证：舌红，苔薄黄腻，脉细数，纳眠差，二便调，故辩证为脱病，气阴两虚证。

入院后留取细菌培养、血培养，常规抗生素控制感染，补液、纠正休克。入院第2日在全麻下行左下肢感染清创术：于坏死发黑处切开皮肤，见皮下组织及筋膜坏死。广泛切除左下肢坏死皮肤及皮下组织，充分暴露坏死组织，皮下组织内血管广泛闭塞不通，内有血栓形成。股内侧、股外侧、小腿胫外侧皮肤水肿明显处清除坏死皮肤及组织（图2、3示）。切除皮肤及组织送病理，脓液送细菌培养+药敏。

图1 发病时

图2 第2次清创

图3 第4次清创

2 结果

多次细菌培养结果为多重耐药菌混合菌感染(铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等)，药敏试验显示对阿米卡星、庆大霉素敏感，病理结果示表面鳞状上皮组织、皮下纤维结缔组织、脂肪组织、肌肉组织炎性坏死，淋巴结组织反应性增生，也证实坏死性筋膜炎诊断。故调整调整抗生素。同时予以中药内服，并配合中药溶液湿敷创面。后经4次清创术+3次植皮术，患肢坏死筋膜组织脱落，大部分皮瓣成活，少数皮瓣色灰黑局部显露鲜红色肌肉组织，渗出逐渐减少，臭秽气味减轻，并于3月后出院。1年后回访，患者行走受限，膝关节屈伸不利，部分皮肤缺损，创面干洁，无明显疼痛不适，足背及踝上略水肿，考虑淋巴回流受阻或下肢血栓形成。

3 讨论

病因与诊断：ANF是一种较为罕见的急性坏死性且进展迅速的感染性疾病，常见诱因包括手术、外伤、注射等，致病菌进入皮肤和软组织之间任意层，以皮肤皮下组织及深浅筋膜的坏死，但无肌坏死为主要特征，若失治误治，则致死率高。且因手术创伤或挛缩、室间隔综合征等常在出院后遗留不同程度的功能障碍[1]。其致病因素主要为多种混合菌感染，且糖尿病、周围血管疾病、免疫功能不全等患者更易发病，四肢、肛周、生殖器区域则为常见发病部位[2]。ANF常与丹毒、气性坏疽以及蜂窝组织炎相混淆[3]。曾有文献指出1例案例，胫骨前动脉出血引起室间隔综合征形成坏死性筋膜炎的假象，两者都需要紧急处理[4]。有报道认为“手指试验”是其诊断的最佳方法，即在局麻下行小切口探查筋膜，若轻易可分离皮下组织和筋膜，高度怀疑ANF[5]，CT及超声等影像学检查是诊断ANF较为可靠的依据[6-7]。

关于本病例中患者在静脉曲张术后1天时间即出现大面积筋膜坏死，其病因考虑可能为以下几种。首先，患者术前入院主诉即存在破溃并渗出，且入院后即行手术治疗，所以考虑患者皮肤溃破处存在感染，且术前抗感染治疗不充分，术中无论选择抽剥或闭合术式都存在细菌感染可能[8]。因此，在类似静脉曲张患者就医时，若并发皮肤破溃、感染等情况，应在术前做好充分的清创、抗感染准备[9]，必要时可在溃疡处取标本送检，针对性应用抗生素治疗，以减少术中感染的可能。其次，患者系老年男性，术后自身抵抗力降低，且静脉破坏后，存在出血现象，对于细菌的繁殖，血液是最好的培养基，血液自溃疡处向内，引起大量的细菌繁殖，为多种细菌感染提供了条件[10]。因此在手术时，应尽量避开溃疡部位，减少感染几率[11]。同时无论是静脉抽剥还是闭合，部分结扎的细小静脉分支会形成异物刺激引起炎症反应。再次，术中操作及术后换药中的秉持无菌原则，这种情况发生的感染概率极低。鲍曼不动杆菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，抵抗力弱或有创伤的患者存在被医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所携带细菌感染的可能[12]。

抗生素的应用：一旦怀疑ANF，抗感染应及早进行，避免感染性休克的发生，也为手术切开引流做好准备。由于ANF的发生为混合菌的感染，药敏试验又具有滞后性，所以早期应足量、强效、联合应用广谱抗生素（兼顾厌氧菌、需氧菌、革兰阳性菌、革兰阴性菌)。药敏试验结果明示后，选用敏感抗生素。且药敏试验应早期连续，多次、多部位、普通细菌、厌氧菌及血培养同步进行[13]。

手术治疗：ANF的治疗，最重要的就在于手术切开引流，关键点则是切开时机。发病24 h内开展手术治疗，治疗有效率高达96%[14]。对于NF的预后起到至关重要的作用。手术应选择多个小切口充分扩创引流、皮下放置引流管或引流条引流[15]，必要时可采取大切口，使病灶充分开放，彻底清除皮肤及皮下坏死组织。

中药内外治法：祖国医学认为本病的发生皆由内外因共同致病，患者正气亏虚，卫外不顾，六淫之邪袭肌腠，蕴久成毒，初起以正盛邪实为主，肌肤红肿热痛，破溃流脓，正邪交争，则现寒战高热，后期正气亏虚，正不胜邪则内传脏腑。初期治疗上应以清热解毒，通腑泄热为主[16]；中期正气亏损，邪气不衰，应在清热凉血解毒基础上加用扶助正气之品，恢复期邪退正虚，治疗上应调护脾胃之功，顾护正气之本。针对个人体质差别，应辨证施治，不可一概而论。本病起病急骤，病情危笃，治疗的重点还在于手术切开、充分引流、抗感染、营养支持，但中医外治法在疾病中后期则发挥重要作用。

其他治法：相关文献报道，关于负压引流在坏死性筋膜炎治疗中的应用，通过引流装置，可以减少外界环境中致病菌进入伤口处，降低了再感染几率，且引流切开创口较小，愈合美观等[17]，但此类患者坏死面积一般较为局限，也是引流装置使用的一个条件。另外高压氧作为一种新型治疗方式，能够改善受累部位的血流灌注，抑制厌氧菌的生长，增强抗菌药物的效力，在辅助治疗中也有很好的疗效[18]。此外有文献报道，低剂量的放射对于ANF的辅助治疗也有较为理想的效果[19]。