ERAS理念在经尿道钬激光前列腺剜除术围手术期及延续护理中应用的观察

杜雪立

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的目的是减少手术患者的生理和心理的相关应激反应及并发症，在循证医学证据的基础上，通过多学科协作对临床路径予以优化，缩短住院时间，促进病人康复，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念，其中护理在整个过程中发挥着重要的作用[1-2]。目前，国内外很多ERAS在结直肠癌、肝癌及妇科肿瘤患者治疗过程中的应用方面的研究[3-5]，但将该理念应用于护理措施对患者长期预后影响方面的研究则罕见报道。经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）作为治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的主要术式之一，具有疗效持久稳定、创伤小、并发症少、恢复快等优点，逐步取代经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP） 成为手术治疗良性前列腺增生的更佳选择，为ERAS在患者中的开展提供了坚实基础和有力保障[6-7]。本研究旨在探讨基于ERAS理念的围手术期护理措施及延续护理在HoLEP治疗BPH患者中应用情况，了解其对该类患者术后康复、远期预后及并发症等多方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院2019年1月—2019年6月收治的165例良性前列腺增生患者，且均符合以下入选标准并具有明确手术指征：（1）术前患者存在明显排尿费力、尿线变细、夜尿增多等下尿路梗阻症状；（2）前列腺B超检查明确前列腺体积增大；（3）尿流动力学检查明确有膀胱出口梗阻；（4）5α还原酶抑制剂和α1受体阻滞剂等药物治疗效果不佳。（5）拟行HoLEP；（6）患者及家属理解研究方案并自愿参加本研究。排除标准：（1）伴有高血压、糖尿病、凝血功能障碍治疗不佳及其他明确手术禁忌证；（2）前列腺癌、神经源性膀胱癌患者；（3）既往前列腺手术史、尿道狭窄、膀胱颈挛缩的患者。（4）患者或家属拒绝参与本研究。将所有患者按时间顺序分为两组，观察组83例，对照组82例，所有患者手术均由技术水平相当的主任医师在相同手术设备下完成。两组患者的年龄、体重指数（body mass index，BMI）、前列腺体积、PSA、术前 国际前列腺症状评分（international prostatic symptom score，IPSS）[8]、美国泌尿学协会症状评分（American Urological Association symptom score，AUA-SS）[9-10]、术前最大尿流率（Qmax）、术前残余尿量（postvoiding residual，PVR）及生活质量评分（quality of life，QOL）比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者一般情况见表1。

表1 两组患者术前一般情况

1.2 实验方法

1.2.1 围手术期护理 对照组患者在围手术期给予观察病情、术前术后饮食指导、用药指导及并发症预防、常规出院随访等常规护理。观察组患者依据加速康复外科理念给予围手术期科学精细护理及出院后延续护理，即自患者确诊为BPH且拟行HoLEP时，由主管医生、麻醉师、营养师、心理治疗师、责任护士组成的医护团队，根据患者的病情结合ERAS方案进行整体性、连续性的个体化围手术期及延续恢复期的管理，具体措施如下。（1）术前护理：依据HoLEP循证医学的护理文献资料，制定个体化的护理方案。对每名患者的具体病情及心理状况进行客观评估，并给予针对性的心理疏导及提供科学合理的建议。用通俗的语言向患者介绍手术操作的大致流程、需要患者进行配合的要点及术中术后可能出现的心理生理不适。指导患者加强术前营养支持，合理补充含蛋白及维生素的食物，采用温和肠道准备避免过强的肠道刺激。通过与患者的积极沟通，解答患者的疑惑，缓解患者焦虑不安的情绪，鼓励患者对手术持积极乐观的心态。（2）术中护理：按手术要求取膀胱截石位，将软枕垫于腘窝处，建立静脉通道，做好术中配合，注意保暖，灌注液加温至36℃左右，加强保暖措施，术中及时有效止血，清除术中残渣组织。（3）术后护理：密切观察患者生命体征变化，给予静脉止痛泵或口服非甾体抗炎药止痛，准备37 ℃冲洗液做好膀胱冲洗，定时挤捏导尿管及引流管利于及时排出血凝块，注意观察冲洗液颜色，针对由于活动性出血出现红色冲洗液的情况，及时采取止血措施。术后6 h少量饮水，饮食由流质饮食-半流质饮食-正常饮食逐步过渡，保持大便通畅。

1.2.2 延续护理 （1）组建延续护理小组，包括：随访员2名，健康指导员2人，主管护师1人，护师2人。护士长负责对组内成员实施延续护理培训，并制定规范、统一的服务流程和教育内容。（2）建立钬激光手术患者的回访登记本，由责任护士负责，登记本内容包括住院号、患者姓名、入院时间、手术时间、出院时间、电话号码、回访时间、回访情况。（3）对照组；出院时由责任护士做好出院指导，交代患者术后注意事项，出现并发症随时联系。（4）观察组：出院时由责任护士做好出院指导，包括每月2次的电话随访，提示复诊、术后尿控训练和健康宣教，尿控训练包括Kegel训练[11]或在Kegel训练基础上联合胆碱能（M）受体阻滞剂控制尿失禁，特别是对出现尿失禁、尿潴留、出血及膀胱痉挛等并发症的患者给予指导性意见结合建议，必要时随时就诊。对于特殊患者主管医生动态追踪患者的情况。对两组患者持续观察随访相同临床指标3个月，两组患者大多恢复自主排尿。两组患者均在术后1个月和3个月进行门诊复查随访。

1.3 观察指标 观察两组患者经过围手术期护理后，其术后各项康复指标的恢复情况：围手术期术后观察包括首次肛门排气时间、首次进食时间、下床活动时间、导尿管留置时间及住院时间等。拔除尿管后第 1 天、第3天在病房由对患者进行IPSS评分和疼痛 VAS 评分，采用尿流动力学检测仪检测Qmax。在术后1个月、3个月两组患者门诊复诊时由以上两位副高以上医师进行IPSS评分、AUA症状评分及QOL评分测定，记录术后并发症的发生情况及患者的满意度。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0进行数据录入和统计分析，计数资料组间比较采用χ²检验及Fisher确切概率法，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，进行两独立样本资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者早期康复指标比较 观察组患者的首次肛门排气时间、首次进食时间、下床活动时间、尿管留置时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组生存质量评分（QLQ-C30量表评分）比较 观察组的生活质量功能中情绪功能、社会功能评分显著高于对照组，生活质量症状中食欲下降、睡眠障碍评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后1、3个月IPSS评分、AUA-SS及QOL评分比较 观察组在术后1个月、3个月的IPSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（t=5.129和 5.771，P＜0.001），见表 6。观察组在术后1个月AUA症状评分在一定程度上高于对照组，观察组在术后3个月的AUA症状评分明显优于对照组，差异具有统计学意义（t=2.085和3.785，P=0.039和＜0.001），见表7。观察组在术后1个月、3个月的QOL评分明显优于对照组，差异有统计学意义（t=11.232和15.411，P＜0.001），见表8。

2.4 两组患者术后并发症比较 观察组和对照组围手术期和延续护理期并发症发生率分别为4.82%和18.29%，差异有统计学意义(χ2=7.349，P=0.007)，见表 9。

表2 两组患者早期康复指标比较

表3 两组患者在术前、术后第1天和第3天的IPSS评分比较

表4 两组患者在术前、术后第1天和第3天的VAS评分比较

表5 两组患者在术前、术后第1天和第3天的Qmax比较

2.5 两组护理满意度比较 在术后3个月，回访统计两组患者对护理服务的满意度并进行对比，观察组和对照组患者对护理服务的总满意度分别为98.80%和90.24%，经Fisher确切概率法检验，差异有统计学意义(P= 0.018)，见表10。

表6 两组患者在术后1个月和3个月的IPSS评分比较

表7 两组患者在术后1个月和3个月的AUA-SS评分比较

表8 两组患者在术后1个月和3个月的QOL评分比较

表9 两组患者术后并发症比较

表10 两组护理满意度

3 讨论

良性前列腺增生是老年男性最常见的泌尿外科疾病之一，发病率极高，临床多以尿频、尿急、排尿困难、排尿不尽等症状为主，还可以引起膀胱结石、泌尿系感染、肾功能损伤等疾病，对患者的生活质量影响较大。目前良性前列腺增生微创手术的金标准为经尿道前列腺等离子电切术，但仍有发生术中术后大出血、电切综合征及并发症发生的可能。近年来，随着 HoLEP技术的逐渐成熟，因其具有出血少、疼痛轻、手术时间短、恢复快、并发症少等特点，已经逐渐替代其他术式成为微创治疗BPH的金标准之一[12-13]。

加速康复外科是一种多学科协作模式，指为使病人快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻病人心理和生理的创伤应激反应，减少并发症的发生，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[14]。自1997年由丹麦Kehlet等首次提出并应用于临床，至今有20年时间，并由黎介寿院士引入国内。在ERAS理念的推动下，加速康复护理已经成为一种新的护理模式并且伴随着ERAS的开展广泛应用于临床，其核心是通过采用已经被循证医学证实的行之有效的护理理论，达到良好的治疗效果[15]。即在围手术期制定有效的护理方案，给予患者一系列的护理干预措施，从而减少术后并发症，促进患者康复的护理模式。

目前对于加速康复外科护理的定义尚待高水准的共识意见，缺乏统一规范的标准化流程和路径，作为主要工作执行者的护理人员的规范化培训尚待完善，其依从性存在差异或行为缺失将直接影响护理质量和患者的远期预后，故对加速康复外科护理的探索具有重要的临床意义[16]。近年来，ERAS护理理念在胃癌、直肠癌等多种疾病的手术治疗的护理过程中发挥积极作用[17-18]，其在经尿道前列腺钬激光剜除术中的应用也有一些研究，但多集中于围手术期的护理，对联合延续护理对患者远期预后及并发症等情况的研究较少。本研究通过在围手术期护理联合延续护理中贯彻执行基于ERAS理念的多项优化护理措施，结果显示基于ERAS理念的护理措施在HoLEP治疗BPH患者中的应用效果较好，能够减轻患者的心理压力和思想负担，改善患者近期手术效果及远期的手术预后，减少患者的术后不良反应及并发症，提高患者的满意度。

本研究通过实验发现，在术前、术中及术后均应用ERAS理念的护理措施的观察组患者在首次肛门排气时间、首次进食时间、下床活动时间、尿管留置时间及住院时间等早期康复指标上均和对照组有较明显的差异，且观察组患者在拔除尿管后第1天、第3天的的IPSS评分、VAS评分及Qmax优于对照组。与其他将ERAS应用于HoLEP治疗BPH的护理措施研究相比[19-20]，本研究不仅对患者在术后近期及围手术期的护理中应用ERAS护理措施，且更注重对患者术后远期预后的随访和关注。对观察组患者继续给予基于ERAS理念的延续护理，并通过电话随访及复诊对两组患者在术后1个月、3个月的IPSS评分、AUA-SS及QOL评分比较发现，观察组在术后1个月、3个月的以上三项评分均优于对照组，且观察组并发症发生率明显偏低，住院天数减少，患者满意度明显高于对照组。

本研究还发现，两组患者在术后1个月AUA症状评分之间有统计学意义，但不如两组患者在术后3个月的AUA症状评分差距明显，对照组在术后1个月和术后3个月的AUA症状评分有一定差异（P=0.049），而对照组在术后1个月和术后3个月的AUA症状评分具有明显差异（P＜0.05）。两组患者在术后1个月和术后3个月的QOL评分对比也有相似趋势。提示基于ERAS理念的围手术期护理及延续护理可能对患者的远期预后改善具有更加明显的影响。

综上所述，在HoLEP治疗BPH过程中，通过在围手术期和延续护理中采用ERAS相关护理措施不仅可以有效改善术后早期康复情况，减轻患者的疼痛，还可以改善患者恢复期间IPSS评分、AUA症状评分及生活质量评分，有效促进BPH患者的术后恢复，且多岗位护理人员之间相互协作的ERAS护理模式具有一定的临床推广价值。本研究存在单中心、样本量小等方面的局限性，希望在以后的研究中开展多中心大样本的研究，为ERAS在BPH患者护理中的应用效果提供更多证据。