艾灸、穴位贴敷联合快速康复干预对老年全膝关节置换术后下肢疼痛、下肢肌力、膝关节功能的影响

田春燕，张玉叶

骨性关节炎(osteoarthritis, OA)是一种常见的骨关节退行性疾病，好发于老年人，患者多以关节疼痛、屈伸不利、僵硬等为主要表现，病变后期可见关节严重畸形，行走功能障碍，是老年人致残的主要原因，影响日常生活[1]。目前，全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是临床治疗OA的常见外科手术，在保持关节的解剖和生物力学、缓解症状、延缓或阻止疾病的进展等方面有理想效果[2]。但是相关研究发现，虽然与术前病情相比，经历TKA术的患者后期恢复过程中膝关节疼痛有所减轻，但是术后膝关节功能恢复情况各有不同[3]。另外，考虑到TKA的手术创伤较大，老年患者因年龄偏大，普遍伴有基础性内科疾病，增加了发生心脑血管意外的风险，且术后患者疼痛较为明显，不能早期进行功能锻炼，不利于膝关节运动功能恢复，还易出现贫血、感染、静脉血栓、应激性胃溃疡、关节僵硬等并发症[4]。因此，老年TKA术后患者进行科学的康复干预措施至关重要。近年来，快速康复外科理念在外科领域得到广泛应用，能通过循证整合一系列围手术期的优化措施，减轻患者术后应激反应和疼痛，减少术后并发症，提高患者住院舒适度和满意度，促进患者康复[5]。本文对接受TKA术的老年患者在快速康复外科干预的基础上进行艾灸、穴位贴敷，观察患者的术后康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月—2019年3月我院收治的120例行单侧全膝关节置换术的老年患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组60例，男20例，女40例；平均年龄（65.23±6.17）岁；体质量指数（26.37±5.10）kg/m2；右膝手术者35例，左膝手术者25例；手术时间（60.42±8.51）min; 术前关节活动度(42.50±4.22)°；观察组60例，男23例，女37例；平均年龄（65.46±5.89）岁；体质量指数（26.28±4.95）kg/m2；右膝手术者32例，左膝手术者28例；手术时间（61.35±8.26）min; 术前关节活动度(42.25±4.39)°；两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断符合《骨关节炎诊治指南》[6]中有关膝骨性关节炎的诊断标准，并结合影像学检查确诊。（2）中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中有关气虚血瘀证的诊断标准。术后多见关节疼痛，倦怠懒言，活动不利，胫软膝酸，舌质淡红，苔薄或薄白，有瘀斑或瘀点，脉弦涩。

1.3 纳入标准 （1）患者年龄60～80岁；（2）由同一组医生进行手术，均为初次行单侧全膝关节置换者；（3）术前静脉血流、各项凝血指标正常，符合行全膝关节置换术手术指征者；（4）术后经X线片检查提示假体位置安放理想；（5）既往无髋关节、膝关节手术史；（6）知情同意后自愿参加并能配合完成本研究，研究经本院医学伦理研究会同意。

1.4 排除标准 （1）术前存在凝血障碍的患者；（2）伴有重要脏器功能损伤者；（3）双侧膝关节手术者；（4）术后合并存在严重感染、皮肤坏死、假体周围骨折、血管神经并发症者；（5）穴位皮肤炎症、破溃、湿疹者；（6）伴有髋、踝关节畸形等影响膝关节功能的疾病者。

1.5 剔除（脱落）标准 （1）纳入后发现不符合筛选条件者；（2）实验期间发生病情变化需要改变治疗方案者；（3）不遵医嘱进行康复治疗者；（4）严重精神、沟通、认知障碍者；（5）出现严重不良事件，需要中止实验者；（6）自行退出者。

1.6 方法 对照组患者接受术后常规治疗和护理，术后禁食禁饮6 h，注意保暖，常规采用镇痛泵镇痛，患膝局部冰敷，弹力绷带加压包扎并抬高患肢，应用抗生素预防感染不超过72 h，并给予康复训练指导。于术后1～2天开始指导患者进行股四头肌等长收缩训练，鼓励患者屈伸踝、趾关节；术后第3～14天进行坐位膝关节主动屈伸锻炼，协助患者床边坐位垂腿练习，最大程度屈曲和伸直膝关节；还可进行膝关节被动运动，并指导股四头肌训练，增加关节活动度。术后2～4周患者扶拐步行练习，4周后视情况进行下蹲、站立练习。出院后定期随访，指导患者继续患肢功能锻炼，训练循序渐进，力度由轻至重。

观察组患者在对照组基础上给予艾灸、穴位贴敷联合快速康复外科干预措施（1）艾灸：选穴关元穴、梁丘穴、气海穴、足三里穴。术后2天开始艾灸，于每日上午8时和下午4时进行。患者取仰卧位，准确定位穴位后，艾灸盒内置入点燃的纯艾条，距离皮肤2 cm左右进行温和灸，每个穴位灸15 min，以患者艾灸部位皮肤出现红晕、感觉温热、能耐受为度，1次/d，施灸过程中注意防止艾灰脱落，观察皮肤状态，连续治疗7天为1个疗程，共治疗4个疗程。（2）穴位贴敷：以吴茱萸12 g，红藤15 g，元胡20 g，川厚朴10 g，黄芪10 g，将上述药物研磨成末，温水调成糊状，制成厚度0.5 cm、直径1.5 cm的药饼，置于无纺布胶布上，贴敷神阙，胶布固定，保留时间4～6 h，每日换药1次，连续治疗7天为1个疗程，共治疗4个疗程。（3）快速康复外科干预：①成立专业快速康复外科护理团队（护士长1名、主管护师2名、护师12名组成），结合具体病情，进行围术期的优质护理措施、护理理念、护理经验的培训。②征询麻醉师、高年资护士、医生等多学科医者的TKA术后护理经验及意见，搜集整理TKA术后护理的相关循证资料，对TKA术后的优质护理措施进行逐一梳理，结合具体患者病情，有针对性地最终确定TKA患者术后的快速康复护理干预方案；③术前对家属和患者进行针对性宣教，传达术后快速康复护理的相关理念及方法，使其了解术后康复训练的方法、疼痛原因、治疗措施等，指导患者进行呼吸训练、床上大小便等训练；④患者术后返回病房即刻、6 h后及每天14∶00评估患者的疼痛，及时结合病情调整镇痛治疗方案，给予必要的镇痛处理，通过音乐疗法、更换体位、心理调适等对痛感进行干预；⑤术后返回并非垫枕平卧，伸膝位髋关节水平抬高35°，指导患者进行膝关节屈伸训练、直腿抬高训练、踝泵运动等康复功能训练；⑥鼓励患者进行早期活动、下床；⑦出院后做好术后伤口的护理，坚持康复方案，每天坚持做膝关节屈伸训练、直腿抬高训练、踝泵运动等，避免过量上下楼梯，避免爬山，尽可能在平地行走，叮嘱出院后1、3、6、12个月返院复查。

1.7 观察指标 （1）统计术后患者恢复时间，记录患者主动屈曲到90°时间、首次下床时间、直腿抬高时间、住院时间；（2）下肢疼痛程度评价：术后返回病房时刻、术后2、3、5天用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价下肢痛感，根据疼痛程度记为0～10分，其中无痛（0分）；轻微疼痛，可忍受（1～3分）；影响睡眠，中度疼痛，可忍受（4～6分）；剧痛，不可忍受（7～10分），评分愈高，痛感愈强烈；（3）下肢肌力评价：参照徒手肌力检查分级标准[8]对术后返回病房时刻、术后2、3、5 d的下肢肌力进行评分，肌肉无收缩，记为0分；肌力为健侧的10%，肌肉有收缩，但不能使关节活动，记为1分；肌力为健侧的25%，肌肉收缩，去除重力条件下能使关节在进行大范围的活动，记为2分；肌力为健侧的50%，肌肉收缩，不能对抗阻力，能使肢体对抗重力进行活动，记为3分；肌力为健侧的75%，肌肉收缩，能使肢体对抗重力和部分阻力进行活动，记为4分；肌力为健侧的100%，肌肉收缩，能使肢体对抗重力和强大的阻力，记为5分；（4）膝关节功能评价：术前、术后1周、术后1、3、6个月采用膝关节功能评分表(the hospital for special surgery,HSS)[9]对膝关节功能恢复情况进行评价，包括疼痛 (0～30分 )、关节活动 (0～18分 )、肌力 (0～10分 )、关节稳定性(0～10分)、屈曲畸形(0～10分)、功能(0～22分)等6项内容，总分100分。分值越高，表明膝关节功能越好。（5）术后机体炎症状态观察：术后1、3、7天各采集空腹静脉血5 mL，3000 r/min离心，取上清液置于-20 ℃冻存待验。采用酶联免疫吸附法ELISA测定血清中炎症因子肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、环氧合酶（cyclooxygenase-2，COX-2）水平，试剂盒购自上海康朗生物科技公司，操作严格按照说明书进行。

1.8 统计学处理 采用SPSS 25.0分析数据，计量资料用表示，组间比较用独立样本t检验，相同标本在不同时间点的重复测量结果，采用方差分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间、术后恢复时间比较 观察组患者术后恢复更快，患者的主动屈曲到90°时间、首次下床时间、直腿抬高时间、住院时间比对照组显著缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组住院时间、术后恢复时间比较

2.2 两组患者术后下肢疼痛VAS评分比较 观察组患者术后下肢疼痛较对照组明显减轻，术后2、3、5天的下肢疼痛VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后下肢疼痛VAS评分比较

2.3 两组患者术后下肢肌力评分比较 观察组患者术后下肢肌力较对照组明显增强，术后2、3、5天的下肢肌力评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后下肢肌力评分比较

2.4 两组患者术后膝关节功能HSS评分比较 观察组患者术后膝关节功能改善较对照组明显减轻，膝关节功能随着时间延长而提高更明显，术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月同一时间点比较，观察组患者的膝关节功能HSS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术后膝关节功能HSS评分比较

2.5 两组术后患者细胞炎性因子水平比较 观察组患者术后炎症反应较对照组明显减轻，术后细胞炎症因子水平升高程度较对照组降低，组间同一时间对比，术后3天、术后7天的血清中炎症因子TNF-α、CRP、COX-2水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后患者细胞炎性因子水平比较

3 讨论

人工全膝关节置换术是治疗老年人终末期膝骨关节退行性病变的有效手段，膝关节周围疼痛、肿胀是术后早期最常见的症状[10]。研究认为，手术创伤所引起的机体炎性反应、术中止血带捆扎所引起局部组织缺血再灌注损伤等是诱发术后疼痛、肿胀的主要原因。术后早期患肢疼痛、肿胀严重影响到患者的康复功能训练，增加患者住院时间[11]。因此，采取科学合理的干预措施缓解术后痛感、最大限度发挥术后关节功能对于促进康复至关重要。目前，临床多以局部冰敷、镇痛药、消肿药、抬高患肢等治疗方法为主，局部作用有限，疼痛缓解效果较慢，不甚理想[12]。近年来，临床上逐渐意识到快速康复在治疗疾病过程中的重要作用。快速康复外科作为一种新兴的围手术期管理方法得到广泛的认知和推广，使外科治疗理念由“单纯手术治疗疾病”变为“手术治疗疾病并促进快速康复”，其重视围术期多学科综合评估、高危因素的多科协作预防、优质护理措施的循证整合，以患者为中心，最大程度地减轻术后痛感，降低手术并发症，促进术后康复[13]。在此基础上，我院加入艾灸、穴位贴敷联合干预，使治疗效果获得进一步提高。

中医学认为，老年患者接受侵入性手术操作，必然损伤元气、失血耗液，致气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，加之TKA后患处经络受损，营血离经，阻塞经络，瘀滞于肌肤腠理，故出现肿胀、疼痛[14]；又考虑到所用麻醉药物抑制胃肠蠕动，加之老年患者脾胃虚弱，运化失司，气机升降失常，气血壅滞，腑气不通而胀满。 治之当以活血止痛、消肿祛瘀、益气理气为要。艾灸疗法是中国传统康复治疗手段之一，艾叶为辛温之品，易于燃烧, 且火力温和，艾灸借助艾叶燃烧产生的热能、光能而对腧穴进行刺激，通过经络传导温经通络，激发经络之气，发挥温通经络、散寒止痛、温阳补气、消瘀散结、拔毒泄热之功。本文艾灸取穴关元穴刺激之可补充真元；梁丘穴可通经活络、调和气血；气海主一身气机，属任脉之经穴，刺激之可培补真元，通行经络；足三里是胃之合穴，可补中益气、健脾和中，多穴配伍艾灸，可理脾胃之清浊，调气机之升降，借助温热之性而促进局部血液循环和新陈代谢，减轻术后痛感，促进术后元气的恢复，但是仍需要强调施灸不宜于患者过饥、情绪不畅之时，过程中需密切观察施灸部位以免灼伤皮肤。穴位贴敷是康复外治法之一，其以经络学说为指导，将吴茱萸、红藤、元胡、川厚朴、黄芪等药物贴敷在人体表面的特定部位，其中吴茱萸热味苦辛，有温中散寒、理气止痛、开郁化滞之功；红藤活血解毒、消肿止痛；元胡行气止痛；川厚朴降逆下气、理气和中；黄芪补气固本、培补气血；贴敷于神阙穴，药性经脐部透入经脉，达到调和气血、温中止痛、活血消肿、培补真元之功。本文研究结果显示，观察组患者术后下肢疼痛、肌力、膝关节功能改善均优于对照组，这说明艾灸、穴位贴敷联合快速康复干预在促进患者术后恢复方面的效果优于常规干预措施，其更利于有效减轻患膝疼痛、提高下肢肌力，早期进行康复训练有助于促进患膝运动功能恢复。不仅如此，观察组患者机体术后的炎症反应明显减轻，血清中在机体受到损伤和感染时而高表达的炎症因子TNF-α、CRP、COX-2水平降低更明显，这证实艾灸、穴位贴敷联合快速康复干预更利于减轻TKA术对膝骨性关节炎患者的创伤，减轻术后机体的炎性应激反应，抑制致痛物质的释放，从而减轻术后疼痛，促进术后关节功能的恢复，更利于患者的预后[15]。相关报道证实，艾灸可集热疗、光疗和药物治疗于一体，有效控制炎症部位血管通透性的升高，改善血液浓稠性、黏滞性、聚集性等血液流变学和血液动力学性质，减少关节炎症部位的TNF-α的含量，减轻炎症刺激，提高痛阈值，减轻膝关节周围软组织损伤，加快新陈代谢，从而减轻术后疼痛，提高肌力[16]。

综上所述，艾灸、穴位贴敷联合快速康复干预对缓解老年TKA术后患者肿痛、增强肌力、提高关节功能有较好的治疗作用，更利于减轻术后机体的炎症损伤，促进术后患者的康复，防治术后并发症的发生，且安全性高，缩短患者住院时间，使患者具有良好的满意度和舒适的康复体验，具有良好的应用前景。