肠舒汤保留灌肠对旷置性结肠炎病理改变的影响

薛 峰，赵 婷，牛兆建，王 野，张圣林

预防性末端回肠造口术是将末端回肠在右下腹壁做暂时性人工肛门，使肠内容物不能进入远端大肠，保持远端大肠吻合口区域相对清洁，使得吻合口处于无灌注、无负荷的静止条件下生长，创造了优越的愈合环境，以促进吻合口愈合、减少吻合口瘘的发生率及瘘后的再手术率，是一种保护性治疗措施，常应用于癌性大肠梗阻、低位直肠癌保肛手术中、结直肠外伤、先天性的结直肠疾病等[1]。随着造口术后时间的推移，旷置的肠管会出现“旷置性结肠炎”，是肠造口术后的并发症之一。多数的肠造口术是暂时的，最终都需要进行造口还纳术。在回肠造口还纳前给予肠舒汤保留灌肠，可以刺激肠道蠕动，促进肠道血液循环，减轻炎症及水肿，控制感染，修复溃疡[2]。本研究予肠舒汤保留灌肠治疗末端回肠造口术患者，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年12月—2018年6月收治的60例行末端回肠造口术的患者，其中左半结肠癌伴急性肠梗阻38例，低位直肠癌22例。本研究通过医院医学伦理委员会审核，与患者签订了知情同意书。采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准 （1）梗阻性结肠癌或直肠癌保肛手术行预防性末端回肠造口。（2）末端回肠造口术后4个月拟行造口还纳。（3）年龄18～80岁，男女不限。（4）自愿接受中药灌肠或生理盐水灌肠治疗，并配合随诊。（5）ASA评分无严重心肺功能异常。（6）签署知情同意，临床依从性好。

1.3 排除标准 （1）一般状况差，ASAⅢ级以上。（2）远端梗阻、肿瘤复发不能行还纳术。（3）有精神疾患或不能配合者。（4）既往有慢性结肠炎及慢性病等。

1.4 治疗方法 两组的梗阻性结肠癌及低位直肠癌保肛患者均行一期肿瘤切除、吻合并行预防性末端回肠造口。在手术后4个月行末端回肠造口还纳，还纳前观察组给予肠舒汤保留灌肠治疗2周，1次/d。肠舒汤药物组成：厚朴9 g，炒枳实12 g，炙黄芪15 g，乌药9 g，木香9 g，大黄6 g，炒苍术12 g，焦山楂12 g，甘草6 g，桂枝9 g，柴胡9 g，三棱9 g，莪术9 g。由煎药室统一煎制，将一剂中药水煎煮2次。取水煎剂400 mL，保持温度为40 ℃左右时行保留灌肠。患者采用左侧卧位，两膝屈曲。中药肠舒汤400 mL自直肠灌入，保留2 h。并嘱患者左侧卧位、右侧卧位、仰卧位交替变换，2 h后排出。对照组以40 ℃生理盐水同法进行灌肠治疗。

在灌肠治疗前及灌肠治疗2周后各行1次电子结肠镜检查。检查前无需对旷置结肠行清洁灌肠等肠道准备。患者取左侧卧位，经肛门进境，观察整个旷置结肠黏膜有无红斑肿胀、炎性滤泡增生、糜烂溃疡及炎性息肉等表现。

1.5 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料首先行正态性分析，符合正态分布的数据，两组间比较采用独立样本t检验；若数据不符合正态性，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组结肠红斑肿胀、糜烂溃疡、炎性滤泡增生、炎性息肉情况差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组红斑肿胀、炎性滤泡增生较治疗前及对照组显著降低（P＜0.05）。两组的糜烂溃疡及炎性息肉差异无统计学意义（P＞0.05）。旷置结肠黏膜红斑肿胀情况，对照组有效率26.67%，观察组有效率70.00%；炎性滤泡增生情况，对照组有效率20.00%，观察组有效率47.82%；溃疡糜烂情况，对照组有效率为5.56%，观察组有效率为45.00%。见表2。

3 讨论

3.1 旷置性结肠炎的临床表现及结肠镜下特点末端回肠造口术是挽救生命、降低吻合口瘘的重要手段。从回肠造口到造口回纳的时间一般为3～6个月，如旷置肠管不经治疗及护理，就会发生废用性萎缩，肠管变细变薄，肠内沉积的污物还可引起结肠炎甚至结肠溃疡，称之为转流性结肠炎。转流性结肠炎最初由Morson等于1974年描述为转移结肠中的非特异性炎症。Glotzer等在1981年将这种炎症称为“转移性结肠炎”。此后的研究均报道了本病的临床、内镜、病理特点。前瞻性研究报告显示，几乎所有病例在结肠造口术后3～36个月均出现结肠炎，并经内镜分析证实。症状性病例仅占内镜检查确诊病例的30%左右，其确切发病机制尚不清楚[3]。其表现为结肠黏膜上密集分布的红斑肿胀、点灶溃疡或片状糜烂，黏膜质脆易出血，伴有炎性滤泡增生肠壁血管网络模糊不清，部分肠管有散在炎性息肉[4]，临床表现为腹痛、腹泻、黏液便、里急后重感等，给患者带来身体痛苦及增加经济负担。旷置性结肠炎改变的严重程度与旷置时间有一定关系，早期的旷置性结肠炎以废用性萎缩为主，肠镜显示黏膜欠光滑，质脆易出血，伴有炎性滤泡增生，肠壁血管网络模糊不清，病程一般在3个月以内。中后期的旷置性结肠炎内镜下表现与溃疡性结肠炎极为相似[5]，表现为肠黏膜糜烂溃疡、炎性息肉，多发生于造口术后3个月。

表2 两组患者治疗前后的旷置结肠黏膜情况比较 [n（%）]

3.2 旷置性结肠炎的病因 旷置性结肠炎的病因尚不明确，可能与以下原因有关：（1）与肠道黏膜屏障受损有关。黏膜屏障受损，可导致肠道黏膜支持系统整体受损，并降低黏膜更新和修复能力。（2）旷置结肠内营养缺乏，特别是短链脂肪酸（short chanin fatty acids,SCFA）的缺乏。肠内容物转流导致的结肠黏膜营养缺失是其发生非特异炎症的主要原因[6]。SCFA作为结肠黏膜首选的营养底物，能促进结肠上皮细胞增殖与黏膜生长，提供代谢能源，刺激胃肠激素生成，是结肠黏膜重要的营养素[7]。旷置结肠内无食物残渣，导致旷置结肠内菌群失调和黏膜细胞营养缺乏，引起旷置结肠的废用性萎缩和结肠炎表现[8]。

3.3 旷置性结肠炎的中医治疗 虽然在中医古典医籍中没有旷置性结肠炎的病名，但在几千年前就有关于类似此病的历史记载。早在《内经》中就有与此病相类似疾病的记载，属于“肠僻”“肠风”“泄泻”“休息痢”“久痢”的范畴。张仲景在《金匮要略》、《伤寒论》里将“泄痢”统称为“下利”。脾虚为本病的发病基础[9]，脾虚为本，湿热、肝郁、淤血为标[10]。中医理论认为“湿盛则需泻”，泄泻多与湿邪内盛有关，而健脾化湿止泻为治疗本病的主要方法。中药在我国有着几千年的历史，近年来进行了大量研究证明，中药药物中的有效成分能够保护肠道屏障功能，抑制有害菌生长，对维持胃肠道微生态平衡起关键作用[11-12]。中医药对肠道微生态的调节研究日益受关注，在许多的临床研究中开展了大量有关肠道微生态与中药之间相互作用的研究。不仅从理论研究，还是临床和动物实验研究，都已证实某些单味中药或复方均有助于维持肠道微生态的平衡，调节肠道菌群。

中药保留灌肠是临床上疗效确切的治疗方法之一，起源于张仲景《伤寒论》中的“导”法。其特点是：（1）直接作用于结直肠黏膜，收效迅速。（2）不经过肝脏代谢，减少对肝脏的毒副作用。（3）操作简单方便[13]。近年来中药灌肠发展迅速，不仅用来治疗局部疾病，还可以通过黏膜吸收来治疗全身疾病。中药可以通过调整肠道菌群的失调而发挥疗效，但深入的分子机制研究尚有欠缺。

3.4 本研究结果 本研究中肠镜下最常见的为红斑肿胀（100.00%），炎性滤泡增生（80.00%），溃疡糜烂（63.33%），炎性息肉（20.00%）。经肠舒汤保留灌肠2周后，患者旷置结肠的红斑肿胀、炎性滤泡增生均明显改善，观察组肠镜改变优于对照组（P＜0.05），而溃疡糜烂、炎性息肉无明显改善（P＞0.05）。

自拟肠舒汤中的厚朴具有抗溃疡、抗菌、抗病毒、抗过敏等作用，以之与枳实、大黄等行气泻下药配伍，对脾胃气滞，脘腹胀痛有明显疗效。炙黄芪具有利尿托毒，排脓，敛疮生肌等作用，健脾益气，有增强机体免疫功能和较广泛的抗菌作用。木香、乌药均能行气止痛，温肾散寒。炒苍术可燥湿健脾，祛风散寒，用于脘腹胀满，泄泻，水肿，风湿痹痛。因为有很强的化湿、燥湿作用,能消除中焦的湿浊,同时又有一定的健脾作用,而脾胃健运也有利于湿浊的运化和消除。三棱、莪术对临床多种系统的疾病都有较好疗效，味苦，入肝脾二经，其性平和，性非猛烈而建功甚速。三棱为血中气药，善行气中之滞，莪术为气中血药，善破血中之结。三棱总黄酮和莪术挥发油是两者的主要有效成分，二者配伍具有增强机体免疫力，抗病原微生物、抗炎作用[14]。柴胡味苦，辛，微寒，归肝、胆、肺经，具有疏肝解郁的功效。药理学研究证明，其具有镇痛、抗菌、抗炎、增强机体免疫力作用[15]。柴胡中的主要活性成分为柴胡皂苷，通过抑制白三烯、前列腺素等相关致炎因子或炎症介质的产生，达到抗菌、抗炎作用。甘草味甘性平，素有“百药之王”之称，五行为土，借甘以缓肝之急，缓中健脾。与柴胡、枳实等相配，奏疏肝解郁理气之功。桂枝为樟科植物肉桂的干燥嫩枝，具有发汗解肌，温通经络，助阳化气，平冲降气的功效，其主要的活性物质桂枝挥发油具有抗炎、抗菌、抗病毒、解热镇痛的作用[16]。上述中药配伍，共同发挥燥湿健脾、行气止痛、活血化瘀之功，以达到补脾为主，兼以疏肝、化瘀。

3.5 诊治心得 本病呈慢性病程，初始不易发现，且症状不明显，随着时间的推移，久病正损邪入，正气不足，累及脾胃，导致腹痛、腹泻、黏液血便等临床症状的出现。“正气内存，邪不干正”，脾肾阳虚是其内在发病基础，贯穿疾病始终。祖国医学认为，人体的五脏六腑之间相互联系，相生相克。中医理论认为，机体的消化运动主要依赖于脾胃的生理功能。所以，恢复脾气健运和胃气降浊功能是中医药防治肠道屏障损伤的基础所在。然而在临床上仁者见仁，智者见智，人们通过经方、经验方、辨证选方用药来进行旷置性结肠炎的治疗，但益气健脾、清热解毒、化瘀通络为各种方剂的基本组成要素。正是基于这一认识及理论，我院研制出以厚朴、炒枳实、炙黄芪、乌药、木香、大黄、炒苍术、焦山楂、甘草、桂枝、柴胡、三棱、莪术为基本组成成分的肠舒汤。灌肠让药物直接作用于病损部位，增强清热解毒之功，有利于黏膜的修复、病灶的消除，有效缓解腹泻，黏液血便的症状。另外，中药灌肠还可以促进肠蠕动，使回肠造口还纳后肠功能得到及时的恢复或者说加速这个恢复过程，以此减少患者的痛苦，加速康复。

基于上述研究及理论基础，推测通过术前对旷置结肠行肠舒汤灌肠，使得旷置结肠的红斑肿胀、炎性滤泡增生都有明显改善。肠舒汤保留灌肠治疗溃疡性结肠炎，达到了清热祛湿，活血化瘀的目的。同时中药直接作用于结肠黏膜，可以改善微循环，促进肠黏膜的恢复，不良反应小。