利胆排石浓煎剂对保胆取石术后胆囊收缩率及血浆胆囊收缩素的影响

张 稳，王小俊，缪雪华，刘文生

胆囊结石为外科常见疾病，既往胆囊结石的治疗，以胆囊切除为主。近年来，随着人们对胆囊功能和胆囊切除术后并发症的重视、对术后生活质量要求的提高，越来越多的患者和外科医生开始接受保胆取石手术。然而，术后高复发率限制了保胆取石手术的发展，如何降低保胆取石术后结石复发率，是现阶段研究的热点。胆囊收缩素（CCK）是一种由小肠黏膜I细胞分泌的多肽激素，能促进胆囊收缩。在对胆囊结石形成机制的研究中，胆囊收缩功能减退及CCK水平的异常被认为是胆囊结石形成的重要因素[1-3]。本研究旨在探讨本院自制利胆排石浓煎剂对保胆取石术后胆囊收缩功能及血浆CCK的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2018年6月在我科行双镜联合保胆取石术的患者共118例，按随机数字表分成观察组和对照组，每组59例。观察组男24例，女35例，平均年龄(43.5±2.2)岁，平均病程(3.5±0.3)年，合并高血压病11例，糖尿病4例。对照组男26例，女33例，平均年龄(42.8±2.4)岁，平均病程(3.2±0.3)年，合并高血压病9例，糖尿病4例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）患者知情并同意入组。（2）彩超及MRI检查明确诊断胆囊结石，结石可随体位改变移动，并顺利行双镜联合保胆取石术，术后无结石残留、胆漏等并发症。（3）术前胆囊收缩率≥40%。（4）术前胆囊壁厚度＜4 mm，无胆囊畸形、隔膜。（5）取出的胆囊结石经红外分析证实为胆固醇结石。

1.3 排除标准 （1）结石数量多于5枚，胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，结石长径大于3 cm。（2）术后不能按医嘱服药。（3）术后失访者。（4）口服中药出现严重不良反应者。

1.4 利胆排石浓煎剂的制备 具体用药如下：柴胡10 g，黄芩6 g，生甘草6 g，金钱草15 g，鸡内金15 g，海金沙15 g，枳壳9 g，白芍12 g，赤芍12 g，茵陈10 g，青皮6 g，陈皮6 g。按照处方精确称取传统饮片药材，加倍量水浸泡15 min，大火煎沸后小火煎30 min，趁热过滤，合并两次滤液，浓缩至30 mL为1剂。

1.5 治疗方法 对照组术后常规饮食控制，观察组术后肛门排气后口服利胆排石浓煎剂，每日1剂，分两次服，连服半个月，间断半个月后再次服用，持续半年。术后1、3、6月各复诊一次。

1.6 观察指标 测定血浆CCK、胆囊收缩率，记录结石复发情况，记录口服中药的不良反应（恶心呕吐、腹泻、过敏反应、肝肾功能异常）情况。CCK测定：采用酶联免疫法，试剂盒由北京四正柏生物科技有限公司提供（批号为A09866）。胆囊收缩率测定：患者检查前一天晚餐后禁食禁水，晨起禁烟，由固定的超声科医师用专用B超仪检查，记录胆囊长泾、横径、宽径及胆囊结石的数量、大小、是否随体位改变移动。检查结束后口服油煎鸡蛋两枚，餐后90 min再次行B超检查，记录上述内容。胆囊收缩率=（空腹胆囊三径乘积－脂餐后90 min胆囊三径乘积）/空腹胆囊三径乘积。

1.7 统计学处理 所得数据采用SPSS 22.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 两组患者均顺利完成双镜联合保胆取石手术。对照组结石长径（1.8±0.5）cm，单发结石20例，多发结石39例；观察组结石长径（1.9±0.5）cm，单发结石19例，多发结石40例。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者胆囊收缩率比较 观察组术后1、3、6月的胆囊收缩率均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组术后1月胆囊收缩率与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6月与术前比较，胆囊收缩率均增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时期对比，两组术后1月的胆囊收缩率差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6月，观察组的胆囊收缩率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.3 两组患者血浆CCK比较 两组患者术前血浆CCK水平均低于正常范围。术后1、3、6月的血浆CCK水平均高于术前（P＜0.05）。同时期对比，两组术前的血浆CCK水平差异无统计学意义，观察组术后1、3、6月的CCK水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者术前及术后1、3、6月的胆囊收缩率比较

表2 两组患者术前及术后1、3、6个月的血浆CCK比较

2.4 复发与不良反应情况 两组患者均未出现结石复发，观察组未出现明显药物不良反应。

3 讨论

内镜微创保胆手术因保留了胆囊功能，且能取净结石，降低胆囊黏膜损伤的可能性[4]，术后生存质量较胆囊切除患者高[5-6]，渐得到学界和患者的认可。随着经验的不断积累，结石残留率越来越低[7-8]。然而，术后复发问题使得保胆取石手术的发展受到局限。

随着对胆囊结石形成机制的研究深入，胆囊收缩功能减退在胆囊结石形成中的作用越来越被重视，有研究认为胆囊动力学障碍是胆汁内胆固醇成核的关键因素和促发条件，且胆囊功能异常先于胆囊结石的形成[9]。胆囊的收缩运动主要受胆囊收缩素的调节，CCK是目前已知最强烈的刺激胆囊收缩的激素[10]，且能松弛Oddi括约肌，帮助胆囊排空[11]。

针对胆囊结石与CCK关系的研究，有学者报道，胆囊结石患者在胆囊排空指数降低的同时，其血清CCK水平也随之明显下降，表明血清CCK水平不足是胆囊收缩无力和胆囊结石形成的关键因素[9]。但也有报道胆囊结石患者血中CCK水平升高，结石去除后患者血中CCK水平较前降低[12-13]。本研究结果显示：胆囊结石患者术前血清CCK水平低于正常范围，术后两组患者CCK均上调，但观察组上调幅度更大，持续时间更长，胆囊收缩功能的改变与CCK水平的变化有一致性。推测胆囊结石患者行保胆取石术后，由于去除了结石的刺激影响，患者胆囊收缩功能可一定程度恢复，血浆CCK水平可上调，但这种恢复和上调幅度有限。服用我院自制中药后，患者胆囊收缩功能的恢复及血浆CCK的上调更加迅速，幅度更大，维持增长时间更长。因此，笔者认为利胆排石浓煎剂可能通过增加CCK分泌改善胆囊收缩功能，对保胆取石术后结石复发的预防有积极意义。研究期间，两组患者均未出现结石复发，考虑观察期限较短，尚需长期随访。服药期间，患者无不良反应，药物安全可靠。

中医学认为，情志抑郁、饮食不洁、房劳损伤是胆石症的主要致病因素，强调肝胆疏泄功能失常、胆汁瘀滞在胆石形成中的重要作用，故疏肝理气、利胆化瘀是治疗胆石症的重要原则。利胆排石浓煎剂由小柴胡汤合三金汤加减而成。小柴胡汤有和解少阳、疏肝利胆之功效，三金排石汤具有清热化湿、疏肝理气、利胆排石作用。利胆排石浓煎剂结合二者清、疏、通、降的治疗原则，方中柴胡为君药，凑疏邪透表之攻，还作为引药，引诸药入少阳胆经，宣散胆腑热邪；黄芩与柴胡配伍，柴胡升清、黄芩降浊，一升一降可条畅肝胆气机，且黄芩能助柴胡清气分之热；金钱草具有清热利湿、通淋消肿作用，鸡内金具有健胃消食，化石通淋作用，二者被证实可增强胆囊收缩功能，海金沙亦有清热利湿、排石通淋作用；枳壳为治痞满胀之要药，具有理气行滞、除积宽中的作用；白芍具有平肝敛阴的作用，与柴胡相须配伍，疏散外邪而不伤阴；青皮、陈皮具有理气、健脾作用，«金匾要略»有言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故本方加入此二味药；生甘草调和诸药药性。

目前涉及疏肝理气化瘀中药对CCK影响的研究较少，报道结果也不一致，王磊等[14]认为，疏肝化瘀法可增加CCK分泌，而刘健等[15]发现，疏肝理气中药能降低血清CCK水平。本研究显示：利胆排石浓煎剂能够增加CCK分泌，该药物引起血浆CCK增加的机制以及是否存在其他预防结石形成的机制，尚需进一步研究证实。