三维重建技术在老年肺结节胸腔镜亚肺叶切除中的应用

杨纯杰，马海涛*

（苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215000）

随着低剂量螺旋CT检查在健康体检和肺癌筛查中的推广，越来越多的肺结节被发现，部分需要手术切除。根据肺结节形态位置及术中快速病理选择从肺叶切除到包括楔形切除和肺段切除在内的亚肺叶切除，手术向精准化、微创化发展[1]。利用软件进行肺支气管血管三维重建，可以实现术前对肺结节的精准定位，对肺血管支气管分布、走向、变异情况进行分析和虚拟手术路径规划，指导手术。老年患者其因各方面身体机能减退，手术应以遵守肿瘤学原则的前提下尽可能减小创伤、精准切除、加速康复为目的[2]。本文通过回顾性分析，探讨三维重建技术在老年肺结节患者的胸腔镜亚肺叶切除中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年03月～2019年10月收治的48例年龄＞60岁的老年肺结节患者，均行胸腔镜手术，三维重建（A组）24例，男女各12例，平均年龄（66.51±5.25），肺结节大小（1 2.3 1±2.6 4）m m，左肺9例，右肺15例；非三维重建（B组）24例，男女各12例，平均年龄（63.33±6.80），肺结节大小（13.24±2.78）mm，左肺10例，右肺14例。纳入标准：（1）CT未发现肺门纵膈淋巴结肿大；（2）术前检查排除转移；（3）同时符合以下之一者①周围性病灶，考虑为良性病变、癌前病变或转移癌；②直径≤2 cm的周围型小结节；肿瘤倍增时间≥400 d；③无法耐受肺叶切除者。排除标准：①心肺肝肾功能不能耐受手术；②有严重肺部疾病史；③有严重凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 胸部增强CT扫描

取仰卧抱头体位，于肘正中静脉置入留置针，使用高压注射器以4 ml/s速率注入碘海醇80 mL，采用对比剂智能跟踪触发技术监测肺动脉，触发后延迟3秒扫描，扫描范围从胸廓入口至膈肌平面，层厚1 mm。图像导入Mimics重建支气管树、肺动静脉、肺结节，依图规划手术路径，根据肺结节外科治疗策略选择切除方式。注意血管支气管分布情况，是否存在变异，段间平面与交通情况，结节距段间距离。

1.2.2 手术

采用健侧卧位，双腔气管插管单肺通气，经典三孔法[3]。术中分离段血管支气管时需谨慎操作，从血管鞘进行解剖分离，采用“肺膨胀-萎陷法”寻找段平面并电凝标记，使用腔镜直线型切割吻合器切除靶段。所有病例术中均送冰冻切片检查，淋巴结采样同时送检，根据病理结果决定是否进一步行肺叶切除及系统性淋巴结清扫。术后留置胸腔闭式引流管。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、术前FEV1%及手术后FEV1%等指标，比较肺部感染、肺不张、咯血、心律失常等并发症。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 24处理。计量资料用±s表示，行t检验；计数资料用例表示，行x2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胸腔镜

均在胸腔镜下完成手术，无中转开胸，无围手术期死亡。

2.2 手术相关临床指标对比

A组手术时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前FEV1%无统计学差异，差异无统计学意义（P＞0.05），术后FEV1%均有降低，但A组降低幅度更小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 术后并发症发生率对比

术后并发症包括肺部感染、肺不张、咯血、漏气、心律失常等，A组肺不张1例，B组肺不张5例，肺部感染1例，总发生率A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 指标对比（±s）

表1 指标对比（±s）

组别 手术时间/h 术中出血量/mL 术前FEV1（%） 术后FEV1（%）A组（n=24） 105.42±23.73 52.45±21.23 80.22±6.44 79.34±6.98 B组（n=24） 135.45±30.54 95.32±23.24 80.56±6.56 70.19±6.43 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨 论

亚肺叶切除具有损伤小、手术时间短、引流少、住院时间短、对心肺功能影响小等优势。从病理学方面来讲，肿瘤的侵袭性对于术式的选择同样有重要参考价值，对于术前预判良性可能性大者可先行楔形切除，再根据术中冰冻病理决定是否需要进一步性肺叶切除。肺功能差的患者可以考虑意向性亚肺叶切除[4]。

胸腔镜下亚肺叶切除，尤其是解剖性肺段切除需要对肺结节进行精确的定位，否则很容易发生误切。很多实质成分少的肺小结节由于在术中难以触摸，需要定位。目前流行的有CT引导下Hook-wire定位、弹簧圈、注射美兰等，但存在有创、脱钩或位置问题无法穿刺的不足。薄层CT扫描作为无创手段获得青睐。但肺段的解剖较为复杂，个体差异大，肺段支气管、动静脉分支较多，位置关系复杂，常有变异，仅根据术前薄层CT平面视图很难判断出具体走行。使用三维重建技术，可将平面视图转化为立体视图，直观的显示肺结节及周围支气管血管的详细结构，调节透明度可使其成立体透视态，并可以360°任意旋转，观察肺结节所在位置、形态以及其相对于肺表面解剖标志点、线、面的立体位置关系，有助于术中肺结节的快速精准定位。不同结构可用不同颜色标注，构建的三维立体图可以非常鲜明的展示它们位置关系，判断是否存在解剖变异。还可以标识所需切除的范围，需要切断和保留的血管。肺段切除需要妥善处理段间静脉，避免误断导致术后咯血。楔形切除需保证切缘≥2 cm或切缘/直径比＞1，把握切除的角度。观察组通过建立三维图做好术前规划，没有误操作，做到精准切除并降低了手术并发症，最大程度保护了肺功能[5]。

值得注意的是，胸腔镜下亚肺叶切除需要单肺通气，我们在术前使用软件重建出来的3D导航图是肺完全膨胀的状态，一旦肺萎陷，形态发生变化，肺结节所在位置以及肺血管支气管走行也会发生相对变化，因此，需要手术医师在术中有一定的纠错能力。

综上所述，三维可视化重建技术辅助下的胸腔镜亚肺叶切除在老年肺结节患者的治疗上是安全有效的，符合微创、精准理念，同时有助于保护肺功能。