正向行为支持理念下自闭症儿童自伤行为干预案例研究

刘春生 李磊

摘    要 正向行为支持是在功能性行为评估技术的基础上，采用强化方法发展个体积极行为，通过系统地改变影响行为问题发生的环境，长期、有效地预防或减少行为问题，增加适宜行为，提高个人及家庭生活质量的一套方法。研究表明，实施正向行为支持，通过前事控制、生态环境改善、行为教导、后果处理以及其他个体背景因素介入等策略干预自闭症儿童自伤行为，效果较为显著。

关 键 词 正向行为支持;自闭症;自伤行为;行为干预

中图分类号 G41

文献编码 A

文章编号 2095-1183（2020）08-00-04

一、问题的提出

自闭症，是一种社会沟通和交往缺陷，以刻板、重复行为和狭隘兴趣为核心特征。[1]在自闭症儿童中，自我伤害、敌意、刻板行为、破坏行为是最常见的问题行为。[2]由于自闭症儿童存在社会沟通和交往缺陷，因此，他们往往会采取一些不恰当的行为来表达需求或进行情绪宣泄。如何妥善应对自闭症儿童的问题行为，帮助其更好地学习和生活，一直是特殊教育工作者和家长比较关心的问题。本研究的个案为青春期自闭症男孩，存在咬手自伤行为。如不能及时给予科学有效的处理，不仅容易对学生的身心造成伤害，而且还会影响其社会交往与沟通等能力的发展，以至影响未来的生活质量。

二、研究设计

（一）个案基本情况

张同学，男，2006年5月出生，2周岁半时，因服用神经系统药物致昏迷三四个小时后去医院抢救。醒来后，语言功能基本丧失，与其交流，仅有不明显的身体动作反应。近两年，被南京脑科医院确诊为自闭症，并伴有智力障碍。目前就读于某特殊教育学校。在学校，与班上同学无互动交流，与老师的交往仅限于被动接受或听从简单的口语指令。在家里，主要由其母亲照顾，与家人无语言交流，自我控制能力差，会主动做一些家务，如帮助家里分发碗筷、擦桌子等。

（二）主要问题行为描述

在课堂中基本能自我控制，不影响他人上课，但有时会突然表现出自伤行为。自伤行为一般发生在被忽视、无事可做或出现令他不愉快的事情之后。自伤的表现主要是咬自己的手。手上经常被咬得鲜血淋漓、伤痕累累。班级同学因其行为问题对他有一定的排斥和歧视。

（三）行为功能分析

本研究的工具包括钮文英改编自Durand的行为动机评量表、ABC功能评量表、自编行为问题功能访谈表、ABC 行为观察记录表、强化物调查表等。

1.访谈法。本研究采用自编《家长、教师访谈记录表》，与孩子的任课教师和父母进行了访谈，了解了孩子的家庭背景、能力状况、好恶情况、障碍及就医情况、自伤问题行为的发生发展过程以及曾经采取过的干预措施及效果等等。

2.观察法。本研究通过《ABC行为观察记录表》，采用自然观察的方法，在常态的学校环境中观察该学生出现自伤问题行为的时间、地点、情境、对象、先兆行为、行为反应以及行为的直接和间接结果等行为特质，记录发生自伤行为的持续时间、发生频率、次数等行为强度情况。

3.行为功能分析。行为功能分析是通过收集问题行为发生的前因、行为和后果等信息，探析行为的前因、后果之间的联系，从而发现影响行为的主要因素的过程，进一步明确究竟哪些因素直接维持儿童问题行为的存在。[1]本研究采用了行为动机评量表、ABC 功能评量表等工具，并结合已进行的访谈、观察结果，对张同学的自伤问题行为进行了行为功能分析。经过分析，得知张同学自伤行为一般在以下情况下发生：（1）受到生理刺激而又被人忽视、无事可做的情况下，如上课没人关注的时候;（2）做不同于别人的事情，令他感到不愉快的时候，如让他在队伍外面跑步、等会儿穿校服，等等。综合有关信息和数据，判定张同学自伤行为的主要功能是：（1）通过自伤逃避内在刺激。张同学正处于青春发育期，生理的冲动让其难以自持，在生理刺激而又受到忽视、无事可做的情况下，便通过咬手的自伤行为来宣泄自己的情绪;（2）通过自伤逃避外在刺激。张同学无语言表达能力，当老师要求其做异于别人的事情，引起本人的抗拒和不愉快时，便意图通过咬手这样的异常行为表达对老师的“不满”，抗拒老师的“安排”。

（四）实施正向支持

正向行为支持是在功能性行为评估技术的基础上，采用强化方法发展个体积极行为，通过系统地改变影响行为问题发生的环境，从而达到长期、有效地预防或减少行为问题，增加适宜行为，提高个人及家庭生活质量的一套方法。[2]它有两层含义：第一，提高个人生活质量;第二，将问题行为降到最少。[3]与传统的行为干预理论比起来，它具有着眼于持续长久的生涯效果、强调生态效度和社会效度、强调系统改变和多方成员合作、强调预防和重视前奏干预、强调基于行为功能开展多要素干预等特点。[4]

1.确定目标行为

在弄清了自伤行为产生的原因和行为功能后，行为干预小组制定了针对该生的行为干预计划，将因生理刺激、无事可做和发怒等原因引起的咬手自伤行为作为该生需要干预的目标行为，逐步引导培养其耐心等待、自我控制、合理沟通等正向行为，提高学生生活质量，增强个体的社会适应能力。

2.实施行为处理

（1）前事控制方面

前事控制策略是一种短期预防策略，作法为控制特定的立即前事和背景因素，一方面预防导致行为问题，另一方面增加引发正向行为的特定立即前事和背景因素。[5]从行为功能分析的结果可以看出，引发张同学咬手问题行为的立即前事和背景之一是其生理的冲动和课堂上受到忽视、无事可做。针对这一情况，行为干预小组为其制定了前事控制的干预措施。在调整情境因素方面：一是与家长和生活老师做好沟通合作，保持学生阴部的宽松和清洁卫生，减少其由于阴部不适、不洁等原因造成的刺激冲动;二是将该生的座位调到讲台附近，使学生处于教师视野之内，以便于在学生出现问题行为先兆时及时干预。在调整课程学习因素方面，主要是时刻关注学生的学习状态，尽力为其安排感兴趣的学习活动内容，以吸引他的注意，保持学习活动饱满充实，防止其产生无聊、乏味，出现咬手行为。在促使反应中断方面：一是在其上课时戴上厚质的防護手套，以削弱其感觉刺激，防止其咬手行为的发生;二是发现其仍有咬手的先兆时，立即给予言语暗示提醒或安排其上讲台板演或进行桌面操作等需用手完成的任务，必要时及时阻遏其危险的行为。

（2）生态环境改善方面

生态环境改善策略是一种长期预防策略，作法是通过整体地改变大环境而带动行为的改变。[6]从行为功能分析的结果可以看出，发生令张同学感到不愉快的事情即造成问题行为的原因。针对这一情况，行为干预小组主要从以下几方面入手：一是提供温暖支持的友好环境。班主任和任课教师以“温暖大家庭”为目标，努力建设友好互助的班集体，积极营造互相帮助、互相支持的班级人际环境。安排热情开朗、喜爱交往的同学与张同学结对子、交朋友，逐步提升张同学在班级的归属感和与同学的亲密关系，消减他在班级活动中的不安全感和对立情绪。二是准备好新环境以支持个体的需求。尊重他的合理情绪要求，在班级活动中尽力不使其“脱离”班集体的氛围，从事与众不同的活动。确有需要采取不同要求、发生新的情况变化的，也让别的同学做好“陪伴”，不让其因异于别人而感到焦虑不安，进而引发行为问题。

（3）行为教导方面

行为教导策略是训练个体渐进地面对导致行为问题的前事，并且教导他以正向行为替代或控制行为问题。[7]行为教导的主要内容包括替代技能、因应技能（情绪调整技能、压力因应技能、自我控制技能、问题解决技能）和容忍技能和一般适应技能（沟通技能、社会技能、自我决策技能、休闲技能、情况辨识技能）。[8]从对张同学的情况了解和行为功能表现来看，在上课出现生理刺激或受到忽视、无事可做的情况下，张同学自我控制能力较差，不能很好地管理自己的情绪行为。另外，因其语言能力欠缺，缺乏与他人沟通的能力，不能顺畅地表达个人需求。在遇到不愉快的事情的时候，不会通过合理的途径进行宣泄或表达自己的情感需求，而是通过咬手的方式发泄自己的情感，“表达”自己的需求。针对这一情况，行为干预小组着重教导学生学会情绪调整、自我控制的因应技能、耐心等待的容忍技能和适当的沟通、社会技能。干预小组通过间歇增强的方法教导学生在课堂上耐心等待教学活动的进行，培养学生的容忍技能;通过情绪调整、自我控制的因应技能训练，帮助学生在发怒的时候学会用自我提醒、息怒技术和自我教育的办法控制自己的情绪和行为;通过社会故事教学、功能性沟通训练，模拟问题情境下的沟通交往行为，帮助个体学习正向的沟通方法和技巧，提升个体的适应和沟通能力。

（4）后果处理方面

后果处理策略是在行为问题出现之后，安排立即的后果，使行为问题无效，而使正向行为有效，能达到其功能。[9]要使学生咬手以达到逃避刺激的行为功能失效，可以采取的方法有以下几种：一是减少问题行为的效能。当发现学生出现咬手自伤行为的时候，教师要立即做好个体的手部保护和伤口处理。在此基础上，根据事先制定的班规和与个体订立的契约，对张同学的咬手行为采取剥夺其一定数量的增强物，可以是喜爱的物品、活动，或者是一定数量的代币，使他认识到咬手带来的代价。二是提示正向行为。一旦发现学生因为生气出现咬手行为后，立即以其能够理解的微笑表情和动作提示其放松身体，平复心情，作出耐心等待、积极沟通等正向的行为表现。三是增加正向行为的效能。当场表扬表现好的榜样同学，给予其具体明确的社会性增强，以便于个体的学习和模仿。

（5）其他个体背景因素介入方面

对自闭症儿童的问题行为的处理除了偏向行为、认知行为和生态模式的行为干预方法外，还需要综合运用人本、心理教育与认知模式的干预方法，才能收到更好的效果。针对张同学的因为青春期发育的生理刺激导致咬手自伤的行为，行为干预计划还通过青春期性心理教育，丰富学生的课余生活，引导学生参加消耗能量的体育活动，与朋友愉快互动等，帮助学生转移青春期性冲动;针对其任性易怒的非理性情绪，通过认知矫正的方法，对其进行理性情绪治疗，帮助他认识到自己“不符合我意愿的就是不好的”的非理性信念，逐步建立起合理的认知和行为反应模式。

三、结果分析

通过一段时期的干预，张同学的咬手自伤行为总体上得到减少，同时耐心等待、自我控制、合理沟通等正向行为的数量逐步增加。干预前，张同学的课堂咬手行为约为3次/天;实施干预措施后，张同学的咬手行为减少，约为1.6次/天;结束干预后，咬手行为总体下降，平均约为1.2次/天。

从统计结果和上图中我们可以看到，与干预前相比，实施干预后张同学的咬手自伤行为总体呈下降趋势，显示行为干预措施取得了一定的效果。然而，在实施干预后的第四天和第七天不良行为有重新爆发的趋势。之后，随着干预的继续进行，咬手行为逐渐减少。在干预第十一天后，張同学的咬手自伤行为逐渐稳定在1次/天。撤销干预后，张同学的咬手行为呈现波浪状反复，但与干预前相比，其总体问题行为已明显减少。

四、讨论

本个案采用正向行为支持对自闭症儿童咬手自伤行为进行干预。结果发现，自闭症儿童的咬手自伤行为在实施正向行为支持干预后显著减少，并在结束干预后，张同学的咬手自伤行为仍然显著少于干预前。这说明正向行为支持有利于减少自闭症学生的问题行为。值得注意的是，在实施问题行为干预的过程中，张同学的自伤行为次数并没有一直在平稳降低，而是经历了一个短暂的爆发期。在这个短暂的爆发期内，张同学的自伤行为不降反升。这可能与前面提到的正强化程度不够，无法吸引个体改变不良行为有关。在及时调整为负强化策略后，干预效果才有了根本性的改善。行为原理也表明，新的接近目标的行为就是在消退旧的已经习得的行为的基础上通过消退爆发实现的。因此，在干预过程中遇到这种爆发现象，无须惊慌焦虑，只要对干预过程本身和自闭症学生保持信心，继续坚定不移地进行干预，就一定会取得预期的效果。另外，自闭症儿童问题行为干预是一个系统的、需要团队互相配合的工作，在进行自闭症儿童问题行为干预时，需要家长、任课教师、班主任等人员相互配合，密切协作。只有这样，才能在最大程度上形成正向支持的合力，激发学生的行为改变动机，减少其问题行为，强化其正向行为，最终促进学生生活适应力的提高。

参考文献：

[1]潘日余.自闭症儿童课堂玩手行为的个案干预研究[J].绥化学院学报，2019，39（07）：93-96.

[2]任会芳.正向行为支持对自闭症儿童攻击性行为干预的个案研究[D].广州大学，2018.

[3]何丹.应用行为分析在自闭症儿童干预中的运用[D].四川师范大学，2015.

[4]刘文雅.正向行为支持方案干预中度智障学生行为问题的研究[D].西南大学，2017.

5]邵秀筠.积极行为支持对学前孤独症儿童离座行为干预的个案研究[D].济南大学，2019.

[6]黄朔希.自闭症儿童问题行为的干预[D].华东师范大学，2011.

[7]慕雯雯. ADHD儿童课堂干扰行为处理的个案研究[D].重庆师范大学，2008.

[8]谭蕾. 融合教育环境下正向行为支持对儿童攻击性行为干预的个案研究[D].四川师范大学，2017.

[9]肖君凤.积极行为支持对自闭症刻板行为的干预研究[D].重庆师范大学，2015.

[10]江蔚华.用正向行为支持计划处理重度智障学生行为问题的个案研究[D].广州大学，2016.

[11]孔德荣.儿童注意缺陷障碍的认知行为干预研究[D].西南大学，2008.

责任编辑   徐向阳