经皮内镜下椎板减压术治疗中央型腰椎管狭窄症的临床效果及安全性

李章献 陈泰祥

(南华大学第三附属医院脊柱外科，湖南省衡阳市 421000，电子邮箱：toouhfg@163.com)

腰椎管狭窄症是常见的腰椎退行性疾病，发病率为1.7%～10.0%，好发生于40岁以上的中老年人[1]，临床表现主要为臀部及下肢疼痛、神经源性跛行，伴或不伴腰痛症状。腰椎管狭窄症患者经保守治疗后症状改善率为15%～43%，但随着疾病进展，手术治疗在缓解症状方面比保守治疗更具优势[2]。传统的开放性减压手术治疗效果确切，但是开放手术需广泛剥离软组织，会导致术后腰部慢性疼痛等并发症的发生[3]。随着微创理念的提出及脊柱内镜技术的发展，以经皮内镜技术为典型代表的脊柱微创技术逐渐得到广泛应用，该技术治疗腰椎间盘突出症的效果明显[4]，然而将其应用于腰椎管狭窄症的治疗尚未形成统一的共识。现有的经皮内镜技术主要是通过腰椎后外侧经椎间孔入路，进入椎管后进行松解、减压，但由于解剖结构所造成的限制，术区视野较小，只能行椎间孔扩大成形术，可用于有根性症状的侧隐窝或神经根管狭窄的患者，但无法松解减压背侧，故对于中央型腰椎管狭窄症患者效果不甚理想[5]。有学者提出，可在经皮内镜下进行类似于开放性半椎板切开减压术，以期达到精准减压、个体化减压的目的[6]。因此，本研究比较经皮内镜下椎板减压术与开放性半椎板减压术治疗中央型腰椎管狭窄症患者的效果，旨在为中央型腰椎管狭窄症患者的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年6月期间我院收治的100例中央型腰椎管狭窄症患者作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均行腰椎X线片、CT及MRI检查，其中至少有一项检查诊断为单节段中央型腰椎管狭窄症；(2)无手术禁忌证；(3)患者均对本研究知情同意。排除标准：(1)多节段腰椎管狭窄症(≥2节段)患者；(2)术中需要融合内固定者；(3)既往有腰椎手术史者；(4)合并严重创伤、精神疾患、吸毒史、恶性肿瘤等疾病者；(5)随访时间不足12个月者。按照随机数字法将患者分为微创组与开放组，每组50例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过医院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 (1)微创组：患者采用经皮内镜下椎板减压术治疗。患者取俯卧位，采用局部麻醉或全身麻醉，C型臂X线机透视定位后，旁开正中线约4 cm标记患侧穿刺点。术区常规消毒铺单，C型臂X线机透视下定位，定位点为关节突上1/3的位置，以导针为中心做1～2 cm切口，依序置入工作通道及内镜系统(德国SPINENDOS公司，型号：Spinal)。内镜直视下应用可视环锯，第1锯在上关节突上1/3位置，除第1锯外，每锯的骨质占环锯的70%以上，以便于取出，骨块同环锯共同旋转时则表示骨块已环取成功。去除部分上、下关节突及部分上椎板，内侧切除至棘突根部，外侧可至关节突，根据压迫范围酌情确定减压范围。去除增生的黄韧带减压后，显露硬膜及神经根。应用Aquamantys®双极射频止血系统(美国美敦力公司，型号：UCHP1008)进行止血，应用髓核钳修整神经根周围组织达到减压目的，必要时可行腹侧后纵韧带及椎间盘组织切除减压。确认内镜下术区无出血后，拆除内镜系统，缝合切口。(2)开放组：患者采用开放性半椎板减压术治疗。患者均采用全身麻醉，取俯卧位。C型臂X线机透视定位后，取腰部后正中入路，充分暴露患侧棘突、椎板和关节突，进行患侧椎板切开减压，范围为内侧至棘突根部，外侧至外侧关节突，去除增生的黄韧带，暴露硬膜管和神经根，注意保护神经和血管，凿除小关节内侧增厚的骨皮质。探查患侧的神经根管和侧隐窝，充分减压患侧神经根。减压彻底后，观察术区无明显出血，留置负压引流管，逐层缝合关闭切口。

1.3 观察指标 (1)围术期指标：手术时间、术中出血量[按照称重法计算，失血量(g)=揩净全部失血后的纱布重量(g)-干纱布重量(g)，1 g=1 mL]、术后卧床时间及术后住院时间。(2)分别于术前及术后1、3、6、12个月，采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[7]评估两组患者的腰腿痛情况；采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)[8]评估两组患者的腰椎功能状况；采用MRI轴位片测量两组患者硬膜囊横断面积(dural sac cross-sectional area，DSCA)评估手术后的减压效果，测量椎间隙前缘高度、后缘高度、节段活动度评估腰椎稳定性。(3)比较两组患者术后12个月内并发症发生情况，主要包括腰背部疼痛、下肢肌力下降、下肢麻木、肛门括约肌肌力下降等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；重复测量计量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(构成比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 微创组的手术时间长于开放组，但术中出血量、术后卧床时间及术后住院时间低于或短于开放组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较(x±s)

2.2 两组患者VAS评分及ODI比较 两组患者的VAS评分及ODI比较，差异均有统计学意义(F组间=9.227，P组间=0.015；F组间=25.728，P组间<0.001)，VAS评分及ODI均有随时间延长而降低的趋势(F时间=12.873，P时间<0.001；F时间=16.190，P时间<0.001)，分组与时间均有交互效应(F交互=8.314，P交互=0.020；F交互=14.261，P交互<0.001)。其中，微创组术后1、3个月的VAS评分，以及术后各时间点的ODI均低于开放组(均P<0.05)。见表3、表4。

表3 两组患者VAS评分比较(x±s，分)

表4 两组患者ODI比较(x±s，分)

2.3 两组患者减压效果比较 两组患者的DSCA比较，差异有统计学意义(F组间=14.286，P组间<0.001)，DSCA均有随时间变化的趋势(F时间=11.445，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=17.193，P交互<0.001)。其中，微创组术后各时间点DSCA均低于开放组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者DSCA比较(x±s，mm2)

2.4 两组患者的腰椎稳定性比较 两组患者的椎间隙前缘高度、后缘高度及节段活动度比较，差异均无统计学意义(F组间=0.457，P组间=0.636；F组间=0.328，P组间=0.670；F组间=0.511，P组间=0.482)，椎间隙前缘高度、后缘高度及节段活动度均无随时间变化的趋势(F时间=0.290，P时间=0.704；F时间=0.855，P时间=0.236；F时间=0.629，P时间=0.380)，分组与时间均无交互效应(F交互=0.553，P交互=0.442；F交互=0.239，P交互=0.761；F交互=0.669，P交互=0.342)。见表6、表7。

表6 两组患者椎间隙前缘高度及后缘高度比较(x±s，mm)

表7 两组患者节段活动度比较(x±s，°)

2.5 两组患者术后并发症发生率比较 微创组术后并发症发生率为6.0%(3/50)，开放组术后并发症发生率为8.0%(4/50)，两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.122，P=0.803)。

3 讨 论

椎板切开减压手术是治疗腰椎管狭窄症的最基本术式，而经皮内镜技术具有创伤小等优势，故遵循开放手术减压的思路在经皮内镜下实施半椎板减压，既能达到按需减压的目的，又体现了外科手术内镜化的操作理念[9]。对于椎管狭窄症患者，需行椎间孔扩大成形术治疗。有学者认为侧隐窝、椎间孔狭窄或神经根管狭窄的患者应首选经椎间孔入路，但该入路并不适于中央管狭窄患者[10]。此外，还有学者认为，对于黄韧带肥厚或骨化狭窄者，经皮内镜椎间孔入路由于减压不彻底往往疗效不理想[11]。而在侧后路经皮内镜下椎板减压术中应用可视环锯行患侧椎板开窗，能够有效地保留前柱、中柱完整性；同时术中能够按照需求调整内镜操作范围，对目标硬膜囊和神经根进行精准减压，调整镜头能够观察到开放手术无法达到的视野盲区[12]。此外，有学者发现以患侧小关节背侧作为经皮内镜减压操作的起点时，内镜下第一视野为浅层软组织和椎板或关节突的骨性结构，安全性相对更高，可收到与开放手术相同的减压效果，在微创基础上也能够同时达到有效显露和充分减压的目的[13]。因此，本研究以关节突上1/3的位置为定位点，行侧后路经皮内镜下行椎板减压术治疗中央型腰椎管狭窄症。

本研究结果显示，微创组的术中出血量、术后卧床时间及术后住院时间均低于或短于开放组(均P<0.05)，表明经皮内镜手术患者局部损伤小，术后恢复更快。有研究表明，采用经皮内镜经椎板间隙或经椎间孔入路治疗腰椎管狭窄症，在减少术中出血量及缩短手术时间方面均优于开放手术[14]。但本研究中微创组手术时间长于开放组(P<0.05)，考虑主要与经皮内镜手术具有的陡峭学习曲线和操作难度有关。此外，两组的VAS评分及ODI均随时间延长而降低，且微创组术后1、3个月的VAS评分以及术后各个时间点的ODI均低于开放组(均P<0.05)，表明与开放手术比较，经皮内镜下椎板减压术具有术后腰椎功能恢复快、疼痛轻等优点。

手术治疗腰椎管狭窄症的目的在于有效地恢复椎管的有效容积，因此减压效果是手术疗效的保证[15]。研究表明，经皮内镜下椎板减压术后影像学DSCA的改善，能够提高中央型腰椎管狭窄症患者的主观症状及生活满意度[16]。DSCA<70 mm2表示腰椎管绝对狭窄，而DSCA<100 mm2则分表示腰椎管相对狭窄。本研究中，两组患者术前DSCA均<70 mm2，术后1个月两组患者DSCA均>100 mm2，均达到减压效果，但微创组术后各时间点DSCA均低于开放组(均P<0.05)，这可能是因为，经皮内镜下椎板减压技术应用可视环锯行患侧椎板开窗能够有效保留前柱、中柱的完整性，术中能够按照术者需求调整内镜操作范围，对目标硬膜囊和神经根进行精准减压，而且内镜镜头能够更好地观察术区。同时，两组椎间隙前后缘高度及节段活动度均无随时间变化的趋势，且两组间差异无统计学意义(均P>0.05)，表明经皮内镜下椎板减压术对于腰椎的稳定性无明显影响，安全性较高。此外，经皮内镜下椎板减压术还具有以下优势：在局部麻醉或全身麻醉下均可进行，且局部麻醉下患者疼痛感不明显，患者可随时与医护人员进行沟通；内镜下手术视野被放大数倍，能够分辨出血的毛细血管，可精准减压；全程在水介质下操作，能明显减少出血，且视野更加清晰，可有效地避免神经损伤。

综上所述，经皮内镜下椎板减压术治疗中央型腰椎管狭窄症，可获得良好的减压效果，减少对腰椎稳定性的破坏，且在减少术中出血量、减轻疼痛、促进腰椎功能改善等方面较放手术更具优势。本研究也存在不足，例如纳入研究的例数相对较少，以及纳入的病例仅限于单节段中央型腰椎管狭窄症者等，因此本研究结论还需要进一步验证。