切开复位内固定术与经皮微创接骨术治疗Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者的临床疗效对比▲

彭 辉 庄小强 白 宇 方 旭 黄 晖 陆生林

(广西医科大学附属民族医院骨科，南宁市 530001，电子邮箱：ning547478@163.com)

肱骨骨折是临床上常见的骨折类型之一，约占全身骨折的4%～5%[1]。Neer分型将肱骨骨折部分分为大结节、小结节、肱骨头、肱骨干4个解剖部位，以骨折移位>10 mm或交角>45°作为骨折移位标准[2]。Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者伤情较重，一般需要手术治疗，临床上常用的手术方式包括传统切开复位内固定术(open reduction and internal fixation，ORIF)与经皮微创接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)，其中ORIF对患者创伤较大，而骨折愈合相对缓慢,而MIPPO具有创伤小、固定牢靠等优点[3-4]。本研究比较ORIF与MIPPO治疗Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2010年11月至2016年10月我院收治的150例Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者作为研究对象，纳入标准：(1)年龄≤80岁；(2)术前经影像学检查确诊为Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折；(3)患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)肱骨头劈裂性骨折和病理性骨折患者；(2)手术禁忌证患者；(3)合并严重并发症患者。按照随机数字表法将患者分为研究组与对照组，每组75例，其中研究组男性42例，女性33例，年龄26～76(47.8±9.7)岁，体重46～71(62.8±9.1)kg，病程2～10(6.2±2.1)d；肱骨骨折Neer分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型24例；对照组男性44例，女性31例，年龄25～78(48.7±10.1)岁，体重47～72(61.4±9.2)kg，病程1～11(6.4±2.3)d；肱骨骨折Neer分型：Ⅲ型49例，Ⅳ型26例。两组患者的年龄、性别、体重、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均行全身麻醉并气管插管，取沙滩椅位。研究组患者采用MIPPO术治疗：于肩关节外侧肩峰下一横指处作4 cm左右的横形切口，钝性分离三角肌纤维并向两侧牵拉，暴露肱骨大结节。为避免损坏腋神经，在肩峰下方5 cm区域内操作。使用撬棒、克氏针辅助肘关节屈曲外旋并牵引复位，使用克氏针临时固定。在C型臂X线透视下确认复位情况，复位满意后使用长度适合的肱骨近端解剖锁定接骨板固定，在骨折远端作纵形切口暴露钢板后经皮置入螺钉固定。冲洗伤口并充分止血，留置引流管，逐层缝合切口。对照组患者采用ORIF术治疗：经胸大肌-三角肌间沟入路，显露并保护头静脉，切开关节囊，将大结节附近的肩袖缝合后复位肱骨颈下内侧骨折，在C型臂X线透视下确认复位情况，并由此支点复位肱骨头，克氏针临时固定后用肱骨近端解剖锁定接骨板固定。冲洗伤口并充分止血，留置引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间及术后并发症发生情况。术中出血量=手术结束后吸引器瓶中抽出的血和生理盐水总量-术中应用生理盐水量。骨折愈合时间判定标准：术后患者每个月复查X线，对骨折处形成骨痂、皮质衔接、骨折线消失以及骨小梁情况进行评价，判断骨折恢复情况。敲患者足跟，若骨折位置疼痛消失，X线检查发现骨折线模糊不清，能够看到骨痂即为愈合。术后3个月并发症包括切口感染、骨折不愈合、神经损伤。(2)比较两组患者术后3个月肩关节功能Neer评分[5]和疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[6]。肩关节功能Neer评分包括疼痛、功能、运动范围、解剖4个方面，分别计35分、30分、25分、10分，共计100分，得分越高，肩关节功能越好；Neer评分≥90分为优，80～89分为良好，70～79分为中，<70分为差，Neer评分优良率=(优+良)例数/总例数×100%。VSA评分范围为0～10分，0分无疼痛，10分表示剧烈疼痛。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分数表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间及术后并发症发生率比较 研究组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量及术后并发症发生率均低于对照组(均P<0.05)，而两组术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间及术后并发症发生率比较

2.2 两组患者肩关节功能Neer评分优良率比较 研究组术后3个月肩关节功能Neer评分优良率为93.3%(70/75)，高于对照组的78.7%(59/75)(χ2=6.670，P=0.010)。见表2。

表2 两组患者术后肩关节功能Neer评分情况比较[ n(%)]

2.3 两组患者手术前后VAS评分比较 两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组患者VAS评分均低于术前，且研究组低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后VAS评分比较(x±s，分)

3 讨 论

肱骨近端是人体解剖上的薄弱环节，容易发生骨折，这与肱骨的骨质结构有关。肱骨骨折后肩关节活动受限，而日常中肩关节的活动度较大，这对肱骨骨折后的治疗提出更高的要求[7]。治疗肱骨骨折需要复位并固定骨折，以保证骨折部位的稳定性和肩关节的灵活性，还要防止术后并发症的发生[8-11]。目前临床治疗Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折的手术方式主要有ORIF与MIPPO。本研究中，分别对两组患者进行MIPPO和ORIF治疗，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间、术后肩关节功能Neer评分情况及并发症发生情况，其中手术时间可以说明不同手术的操作难度；术中出血量可以说明手术对患者身体的创伤程度；术后住院时间与骨折愈合时间可以说明患者手术后恢复情况；肩关节功能Neer评分可以说明手术的治疗效果及预后情况；并发症发生率可以说明手术的安全性[11]。

传统的ORIF手术能够满足绝大部分Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折的解剖复位要求，但由于手术过程中广泛剥离骨膜，对患者血运破坏较大，而且固定方法不够稳定，容易引起内翻或外翻畸形等并发症发生，从而影响患者术后骨折愈合和关节功能恢复[12-14]。MIPPO的核心是维持原有的稳定性后进行有效固定，并保护骨折的断端及其周围的血液供应，具有对骨折的部位干扰较小的特点，可为骨折愈合提供优良的生物环境，促进骨折愈合，减少骨不连的发生[15-17]。本研究结果显示，研究组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量及术后并发症发生率均低于对照组(均P<0.05)，且术后3个月研究组肩关节功能Neer评分优良率高于对照组，VAS评分低于对照组(均P<0.05)，说明MIPPO治疗Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折手术时间短，创伤小，术中出血少，对关节周围软组织损伤较少，患者术后可进行早期功能锻炼以减少局部组织粘连，降低术后并发症的发生，促进肩关节功能恢复。

对于难复性肱骨骨折，MIPPO手术可通过撬拨骨折端软组织，牵引骨折远端外旋后对骨折端进行复位，以大、小结节间沟为标志复位大、小结节，用拉力螺钉固定后行简单骨折复位[18-19]。采用MIPPO治疗时需要注意以下问题：(1)累及关节面的肱骨近端骨折在达到解剖复位时需通过恢复大结节与肱骨头的高度差以保证肩袖的正常作用，并需利用远离骨折部位的牵引和软组织铰链作用复位；(2)为达到螺钉的最大把持力，螺钉固定时螺钉头须达肱骨头软骨下3～5 mm，且需要避免螺钉突出关节面；(3)对于软组织条件较差的患者，要警惕切口感染的发生；(4)对于骨质严重疏松者，可考虑用骨水泥加强钉道[20]。

综上所述，与采用ORIF相比，采用MIPPO治疗Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折的手术时间及骨折愈合时间更短，术中出血量更少，术后并发症发生率更低，更有利于减轻患者疼痛及促进肩关节功能恢复。