福建平潭综合实验区2013—2015年甲状腺癌发病调查分析

周 衍 高仁生 姚锡宇 马晶昱 林永添 相智声 江惠娟

甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，近年来全球发病率呈上升趋势[1]。平潭综合实验区是福建省第一大岛屿地区，是中国大陆距离台湾岛最近的地方，多年来临床发现的甲状腺癌病例较多，为核实该地区甲状腺癌是否高发并分析发病特征，为进一步病因研究及防治措施的制定提供科学依据，现对2013—2015年平潭甲状腺癌发病情况进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文资料来自福建省肿瘤发病报告系统，该系统自2008年起收集全省二级以上医院恶性肿瘤新发住院病例信息，发病报告按照《中国肿瘤登记工作指导手册》规范要求执行[2]。本次调查提取该系统中发病日期为2013—2015年平潭综合实验区户籍的甲状腺癌(ICD-10编码为C73)病例，共950例。人口资料来自公安部门，2013—2015年户籍累计人口数为1 271 363人，其中男性645 149人，女性626 214人。

1.2 调查方法

首先通过查阅发病报告单位病历资料，核实患者基本信息和诊断信息，如诊断名称、病理类型、肿瘤大小、发病日期、性别、出生日期、身份证号、户籍地址、联系电话等，补充摘录报告环节缺失的项目内容(尤其是随访必须的联系电话、身份证号等)，着重排除良性、未确诊以及2013年之前发病复诊病例。本次调查的950例病例由17家医院报告，其中12家三级医院报告830例，占比87.4%；5家二级医院报告120例，占比12.6%。核查病历资料后排除未确诊病例4例和2013年1月1日以前发病复诊的病例11例。

通过打电话、查阅户籍居民健康信息系统等方式随访，确定患者户籍信息。排除非户籍病例21例(病历首页将常住地址误填为户籍地址的病例)和根据电话、住址及居民健康信息系统均随访不到的病例33例，最终纳入881例。

1.3 统计学处理

采用MS-Excel和SAS9.3软件对数据进行整理分析。计算粗发病率、标化率、累积率(0～74岁)，描述甲状腺癌在不同性别、年龄组的发病情况，分析病理类型及肿瘤大小的构成。中国人口标化率(简称中标率)根据2000年中国普查人口年龄构成计算，世界人口标化率(简称世标率)按Segi′s世界人口构成计算。构成的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病情况

2013—2015年平潭综合实验区甲状腺癌新发病例共881例；其中男性205例，占23.27%；女性676例，占76.73%。甲状腺癌粗发病率为69.30/10万，中标率为65.27/10万，累积率为5.79%；男性粗发病率为31.78/10万，中标率为29.87/10万，累积率为2.61%；女性粗发病率为107.95/10万，中标率为101.19/10万，累积率为9.03%；女性发病是男性的3.18倍(表1)。

表1 2013—2015年平潭综合实验区甲状腺癌发病情况

2.2 年龄别发病率

2013—2015年平潭综合实验区甲状腺癌中位发病年龄男性为46岁，女性为47岁。男性30岁前发病率处于较低水平，30岁后随年龄增长而上升，在40-年龄组达到最高后下降，在50～69岁年龄段形成平台，而后快速下降。女性20岁前发病率处于较低水平，20岁后随年龄增长而快速上升，在45-年龄组和55-年龄组形成两个发病高峰，而后快速下降。各年龄组女性甲状腺癌发病率均高于男性(表2，图1)。

图1 2013—2015年平潭综合实验区甲状腺癌年龄别发病率Figure 1 Age-specific incidence in Pingtan comprehensive experimental area of Fujian province，2013—2015

表2 2013—2015年平潭综合实验区甲状腺癌年龄别发病率

2.3 病理学类型

2013—2015年平潭综合实验区甲状腺癌新发病例有病理诊断的833例，占比94.55%。其中乳头状癌占96.52%，滤泡状癌占1.80%，髓样癌占0.60%，其他病理类型占1.08%。不同性别甲状腺癌病理类型构成差异无统计学意义(P=0.101)(表3)。

表3 2013—2015年平潭综合实验区甲状腺癌病理分型[n(%)]

2.4 肿瘤大小

在病历资料中，有描述肿瘤大小的病例612例，占比69.5%。肿瘤最大径(D)≤10 mm的微小癌占77.29%，10 mm

表4 2013—2015年平潭综合实验区甲状腺癌最大径(D，mm)[n(%)]

3 讨论

福建省卫健委(原卫生厅)2007年发文，要求在全省二级以上医院开展住院患者新发恶性肿瘤登记报告工作，以此作为全省初步肿瘤发病监测数据。此项登记工作只收集医院的发病信息，并未对数据进行随访核实，可能存在少量诊断不明确、户籍地址和常住地址混淆等问题，同时也存在漏报的可能。调查前福州地区大型综合性医院(平潭患者主要就医的医院)重新上报平潭2013—2015年肿瘤发病数据，通过比对补充发病数据。然后进行查阅病历核实信息及随访，确保纳入分析的病例数据可靠。

2013—2015年平潭综合实验区甲状腺癌发病中标率为65.27/10万，高于福建省肿瘤登记地区甲状腺癌发病水平(中标率为8.91/10万)及全国的平均水平(中标率10.22/10万)[3-4]，也高于同期国内发病较高的上海浦东、嘉善地区[5-6]。平潭女性的甲状腺癌的发病率是男性的3.18倍，各年龄组女性的发病率均远高于男性，女性生育年龄段发病率处于较高水平。研究表明，雌激素是良性和恶性甲状腺细胞的有效生长因子，它通过经膜结合的雌激素受体介导的经典基因组和非基因组途径发挥其生长促进作用，可以解释甲状腺癌患病率的性别差异[7]。平潭甲状腺乳头状癌占96.52%，滤泡状癌和髓样癌占比很低，与上海浦东区甲状腺癌的病理构成类似[5]。近年来乳头状癌在甲状腺癌发病占比有上升的趋势，一些研究将甲状腺癌发病上升归因于乳头状癌的增加[8-9]。平潭甲状腺癌最大径≤10 mm的微小癌占77.29%，在男、女性中分别占68.09%和80.04%，占比高于国外相关的报道[9-10]，提示存在过度诊断的可能。近年来甲状腺癌过度诊断成为关注的焦点，韩国的数据显示筛查人口比例与甲状腺癌发病率之间存在显著的正相关[9]，美国甲状腺学会报告，普通人群甲状腺结节的检出率高达20%～76%，其中5%～15%是甲状腺癌[11]，甲状腺癌发病率上升可能是检出率提高引起。

平潭甲状腺癌发病率高不能完全归因于检出率，同等的检出手段也应用在经济发达的城市地区，有必要对该地甲状腺癌危险因素进行研究。此前国内外研究较多的因素有辐射、碘摄入异常、激素水平、遗传和生活的地理环境等。平潭属于海岛地区，居民日常食用海产品较多，碘摄入水平是首先要考虑的因素。根据2015年地方病监测数据，该地区8～10岁学生尿碘中位数为79.5 μg/L，小于100 μg/L的比例为60%；孕妇尿碘中位数为104.00 μg/L，小于150 μg/L的比例为70%。根据WHO/UNICEF/ICCIDD提出的人群碘营养水平标准，该地人群可能还处于碘缺乏状态。碘摄入与甲状腺癌的关系还存在争议，更多的观点支持碘摄入与甲状腺基本呈“U”形曲线关系，即摄入过多和过少均可导致甲状腺疾病[12]。平潭乳头状癌占比很高和人群可能缺碘矛盾，需要从地理环境背景及人群遗传基因方面做进一步研究。

虽然甲状腺癌预后较好，但对人体健康的影响，如甲状腺癌术后患者的生活质量降低、癌症恐慌和忧虑等问题不容忽视[13]。目前的证据还不支持将颈部超声应用于非高危女性的甲状腺癌筛查，2016年美国甲状腺学会(ATA)指南指出对待治疗甲状腺癌采取谨慎和保守的态度，直径<1 cm低危型微小癌可以采取甲状腺部分切除，也可以不选择立即手术，代之以定期复查[14-15]。

综上所述，平潭综合实验区甲状腺癌发病率处于较高水平，一方面有必要积极寻找病因；另一方面要通过科学普及，倡导健康生活方式，减少辐射等危险因素的暴露，避免过度恐慌引起群体过度诊断和过度治疗，增加不必要的疾病负担。