乳腺癌新辅助化疗残余肿瘤组织病理信息与预后分析

谢贤鑫 韦 军 邱佳鑫 王 聪 姜大庆

乳腺癌目前已成为女性最常见的恶性肿瘤，已成为威胁女性健康的主要疾病[1-2]。乳腺癌新辅助化疗是相对术后辅助化疗而言，在术前行全身性细胞毒性药物的治疗。大多数患者能从新辅助化疗中获益，总体有效率为60%～90%，但有10%～35%的患者不能从新辅助化疗中获益，甚至发生疾病进展[3]。相关研究表明乳腺癌新辅助化疗前后分子生物学指标确实发生了变化，这些变化对手术后辅助治疗有指导意义，甚至与患者预后有关[4]。本研究分析了行新辅助化疗未达PCR患者(PCR指乳腺术后未见浸润性癌残留及腋窝淋巴结未见癌组织浸润)的临床病理信息的变化，并分析这些变化对患者无病生存期(DFS)和总生存期(OS)的影响，改善术后高危患者的后续综合治疗，为患者术后复查提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本文回顾分析了2014年1月—2016年5月就诊于辽宁省肿瘤医院乳腺外科行新辅助化疗的患者254例，临床病理资料不完全者25例，新辅助化疗后未行手术者20例，达PCR者23例，失访9例，最终纳入本研究177例。所有研究对象均为女性，年龄27～70岁，临床分期在ⅡA～ⅢC之间。

1.2 治疗方法

177例患者均行空心针穿刺活检确定肿瘤病理分型，并行免疫组化检测ER、PR、HER-2、Ki-67的状态(免疫组化HER-2(++)患者均行FISH检测)。所有研究对象均行规范化新辅助化疗，化疗方案以蒽环类联合或者序贯多西他赛为主(TAC方案、AC-T方案、AC-TH方案)。177例患者新辅助化疗后均行手术治疗，其中改良根治术159例，保乳根治术18例，术后进行了规范化的后续治疗，包括化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗(177例患者中由于经济和个人原因行靶向治疗的仅有19例)。

1.3 观察指标

本研究结合临床病理特征及美国综合肿瘤网络中心(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[5]，观察以下指标：(1)原始肿瘤T分期；(2)原始肿瘤N分期；(3)脉管侵袭；(4)病理组织学分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级；(5)化疗后病理反应分级：依据Miller & Payne分级系统；(6)ER状态变化；(7)PR状态变化；(8)HER-2状态变化；(9)Ki-67状态变化。

1.4 分子生物学指标变化的判定

(1)ER状态变化的判定：持续阴性组：新辅助化疗前后ER阳性百分比持续<1%。持续阳性组：新辅助化疗前后ER阳性百分比持续≥1%且前后变化<20%。增加组：新辅助化疗前后ER阳性百分比增加≥20%或者由0%变为≥1%。减少组：新辅助化疗前后ER阳性百分比减少≥20%或者由≥1%变为0%[6]；(2)PR状态变化的判定：持续阴性组：新辅助化疗前后PR阳性百分比持续<1%。持续阳性组：新辅助化疗前后PR阳性百分比持续≥1%且前后变化<20%。增加组：新辅助化疗前后PR阳性百分比增加≥20%或者由0%变为≥1%。减少组：新辅助化疗前后PR阳性百分比减少≥20%或者由≥1%变为0%；(3)HER-2状态变化的判定：持续阴性组：新辅助化疗前后HER-2状态为HER-2(-)、HER-2(+)、HER-2(++)FISH检测未扩增。持续阳性组：新辅助化疗前后HER-2状态为HER-2(+++)、HER-2(++)FISH检测见扩增。阳转阴组：新辅助化疗前HER-2(+++)、HER-2(++)FISH检测见扩增于新辅助化疗后变为HER-2(-)、HER-2(+)、HER-2(++)FISH检测未扩增。阴转阳组：新辅助化疗前HER-2(-)、HER-2(+)、HER-2(++)FISH检测未扩增于新辅助化疗后变为HER-2(+++)、HER-2(++)FISH检测见扩增；(4)Ki-67状态变化的判定：不变组：新辅助化疗前后Ki-67阳性百分比变化<10%。增加组：新辅助化疗后相比新辅助化疗前Ki-67阳性百分比增加≥10%。减少组：新辅助化疗后相比新辅助化疗前Ki-67阳性百分比减少≥10%[7]。

1.5 随访

本研究采用电话随访、门诊复查随访、住院随访、信访相结合的随访方式。随访时间范围：23～51月，中位随访时间为37月，失访25例。随访起始为手术日期，随访截至2018年4月或患者死亡。本研究主要研究终点为DFS，次要研究终点为OS。DFS定义为：手术后同侧乳房或同侧区域淋巴结复发、出现远处转移、乳腺癌进展导致的死亡、非乳腺癌原因或原因不明的死亡、对侧乳腺原发恶性肿瘤或继发肿瘤。OS定义为：乳腺癌复发进展所致的死亡、非乳腺癌原因所致的死亡、不明原因所致的死亡。

1.6 统计学处理

定性资料采用频数(百分比)进行统计描述，组间比较采用χ2检验或Fisher′s确切概率法，生存曲线的绘制采用Kaplan-Meier法，组间生存曲线的比较采用Log-rank检验。以单因素分析有统计学意义的指标作为自变量，进行多因素Cox回归分析。生存曲线的绘制采用Stata 15.1，其他统计分析采用SPSS 23.0，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DFS预后的影响因素分析

单因素分析结果显示，原始肿瘤T分期、原始肿瘤N分期、脉管侵袭、化疗后病理组织学分级、Ki-67状态改变与乳腺癌患者DFS有关(P<0.05)(表1)。进一步行多因素分析显示，原始肿瘤T3及以上、原始肿瘤N2及以上、存在脉管侵袭、Ki-67增加组为乳腺癌患者DFS的独立危险因素(表2)。

表1 DFS预后因素的单因素分析

表2 DFS预后因素的多因素分析

2.2 OS预后的影响因素分析

单因素分析结果显示，原始肿瘤T分期、原始肿瘤N分期、脉管侵袭、化疗后病理组织学分级、Ki-67状态改变与患者OS有关(P<0.05)(表3)。进一步行多因素分析结果显示，原始肿瘤T3及以上、原始肿瘤N2及以上是乳腺癌患者OS的独立危险因素(表4)。

表3 OS预后因素的单因素分析

表4 OS预后因素的多因素分析

2.3 原始肿瘤T分期对乳腺癌预后的影响

T1-T2组中位PFS为48.3月(95%CI：47.1～49.6个月)，T3-T4组中位为41.7月(95%CI：37.9～45.5个月)，T1-T2组PFS长于T3-T4组(χ2=11.241，P<0.001)(图1)。T1-T2组中位OS为49.7月(95%CI：48.9～50.5个月)，T3-T4组中位OS为44.3月(95%CI：41.3～47.4个月)，T1-T2组OS长于T3-T4组(χ2=12.116，P<0.001)(图2)。

图2 T1-T2期和T3-T4期患者总生存期Figure 2 OS of breast cacner patients with T1-T2 stage and T3-T4 stage

2.4 原始肿瘤N分期对乳腺癌预后的影响

N0-N1组中位PFS为48.4月(95%CI：46.9～49.8个月)，N2-N3组中位PFS为44.0月(95%CI：41.2～46.8个月)，N0-N1组PFS长于N2-N3组(χ2=7.550，P=0.006)(图3)。N0-N1组中位OS为50.1月(95%CI：49.3～51.0个月)，N2-N3组中位OS为46.3月(95%CI：44.3～48.4个月)，N0-N1组OS长于N2-N3组(χ2=10.827，P=0.001)(图4)。

图3 N0-N1期和N2-N3期患者无病生存期Figure 3 DFS of breast cacner patients with N0-N1 stage and N2-N3 stage

图4 N0-N1期和N2-N3期患者总生存期Figure 4 OS of breast cacner patients with N0-N1 stage and N2-N3 stage

2.5 Ki-67状态变化对乳腺癌预后的影响

新辅助化疗前后Ki-67状态改变分为三组：Ki-67不变组、Ki-67增加组、Ki-67减少组；三组中位PFS分别为：47.0月(95%CI：44.7～49.2个月)、41.6月(95%CI：37.1～46.0个月)、48.6月(95%CI：(47.1～50.2个月)，三组间PFS差异有统计学意义(χ2=9.549，P=0.002)(图5)。三组中位OS分别为48.8月(95%CI：47.2～50.4个月)、45.5月(95%CI：42.1～48.8个月)、49.9月(95%CI：48.8～50.9个月)，三组间OS差异有统计学意义(χ2=6.635，P=0.01)(图6)。

图5 Ki-67不同变化组的无病生存期Figure 5 DFS of breast cacner patients with Ki-67 expression

图6 Ki-67不同变化组的总生存期Figure 6 OS of breast cacner patients with Ki-67 expression

3 讨论

新辅助化疗作为局部晚期乳腺癌的标准初始治疗，它可以使得肿瘤降期，获得更优的局部控制率，提高手术切除率和保乳率，也是可靠的体内药敏试验[8]。近年有研究提示，新辅助化疗获得的肿瘤生物学信息的改变对乳腺癌患者预后有重要的影响，并能更好的指导后续的个体化治疗[9-10]。

ER和PR二者在乳腺恶性肿瘤的发生、发展和疾病的演变中发挥着重要作用，有相关研究表明[11]，HR阳性的肿瘤对化疗的敏感性高，预后较好。关于新辅助化疗HR受体状态的改变与预后的关系，国外一项纳入368例患者的研究表明，HR受体状态持续阳性者与HR受体状态由阳转阴者预后无统计学差异[12]。本研究中也未发现HR受体状态的改变与DFS和OS差异具有统计学意义。

HER-2是一种跨膜蛋白，具有酪氨酸激酶活性，HER-2基因的过度表达与肿瘤的发生发展相关，参与肿瘤细胞的生长和增值过程[12]。本研究中单因素分析结果显示HER-2状态的改变与DFS和OS无关，可能是由于本研究中并非所有HER-2基因扩增的患者都使用了曲妥珠单抗靶向治疗。国外一项纳入588名患者的研究表明[13]，其中44例患者在新辅助化疗后出现了HER-2状态的变化，11例患者由阴性转为阳性，33例患者由阳性转为阴性。但本研究并未发现HER-2状态的改变与患者预后有关。

Ki-67是与肿瘤细胞增值情况相关的生物学指标，也是预测乳腺癌患者预后的可靠指标。国外有相关研究证实了Ki-67表达状态与乳腺癌患者预后的关系[14]。相关研究显示[15]，近60%～80%的患者在新辅助化疗过程中出现了Ki-67的变化，大部分在新辅助化疗后Ki-67都表现出不同程度的降低。但对于新辅助化疗前后Ki-67状态的变化与预后的关系相关研究很少，Matsubara等[16]研究表明，新辅助化疗后Ki-67水平降低组较未降低组拥有更长的DFS。本研究将Ki-67的状态变化分为三组，统计学分析显示组间DFS差异有统计学意义，OS差异无统计学意义，这与Matsubara等研究结果相符。本研究还分析了新辅助化疗后Ki-67增加与预后的关系，多因素分析显示，Ki-67增加是影响DFS的独立危险因素，这为乳腺癌患者术后辅助治疗和随访复查提供了指导依据。

本研究进一步证实了原始肿瘤T分期、原始肿瘤N分期、脉管侵袭是影响乳腺癌患者DFS的独立危险因素；原始肿瘤T分期、原始肿瘤N分期是影响乳腺癌患者OS的独立危险因素；脉管侵袭阳性说明癌灶易通过血管和淋巴管发生转移，其预后较阴性者差。国外Samuel等[17]研究表明，肿瘤T分期越高提示肿瘤负荷越大，对新辅助化疗的反应越差，但其未研究肿瘤大小与预后之间的关系。本研究中T1-T2组较T3-T4组的DFS和OS均较好，差异具有统计学意义；国外一项纳入277例患者研究结果显示[18]，淋巴结转移率(LNR)是乳腺癌患者DFS和OS的独立预后因素(P<0.05)，但淋巴结分期对预后无影响(P>0.05)。而本研究显示N0-N1组较N2-N3组的DFS和OS均较好，差异具有统计学意义；

综上所述，本研究显示乳腺癌患者新辅助化疗前后肿瘤组织病理信息发生了不同程度的变化，这也提示着新辅助化疗后对于残余肿瘤组织进行免疫组织化学检测的必要性。新辅助化疗后Ki-67表达减少组的DFS好于增加组和不变组，Ki-67增加是影响DFS的独立危险因素，但Ki-67增加对患者OS无明显影响。原始肿瘤T分期、原始肿瘤N分期、脉管侵袭是影响患者DFS的独立危险因素，而患者的OS仅与原始肿瘤T分期、原始肿瘤N分期有关。本研究结果提示对于新辅助化疗后Ki-67表达增加、原始肿瘤T、N分期较高、脉管侵袭阳性的患者术后辅助治疗需要更加积极和全面，从而改善患者的预后生存；乳腺癌患者术后的随访时间也需要更加的积极，以便早期发现复发及转移病灶。