经卵圆孔联合圆孔选择性射频热凝治疗Ⅱ+Ⅲ支原发性三叉神经痛的疗效观察

鄢 毅， 蒋小凤， 邱觅真， 曹雪中， 王 萌， 顾伟国， 张达颖

三叉神经痛（ITN）是三叉神经分支支配区的阵发性的针刺、电击样疼痛，可累及单支或者多支，累及多支疼痛的患者以Ⅱ+Ⅲ支较常见［1-2］。经皮穿刺射频热凝术是目前治疗ITN的主要手术方式之一［3］。既往针对Ⅱ+Ⅲ支ITN多采用半月节射频热凝治疗，但半月节射频热凝存在误伤非目标神经、脑脊液瘘、颅内感染等风险，因此临床上逐渐将射频靶点从半月节转移到周围神经行高选择性射频热凝［4］。本研究通过回顾性研究经卵圆孔联合圆孔选择性射频热凝治疗Ⅱ+Ⅲ支ITN的术后2年疗效，为临床应用提供参考。

1 方法

1.1 一般资料

回顾性研究2014年7月至2017年7月南昌大学第一附属医院疼痛科收治行经卵圆孔联合圆孔选择性射频热凝（SRF）治疗的Ⅱ+Ⅲ支ITN患者60例。纳入标准：①单侧三叉神经Ⅱ+Ⅲ支支配区针刺、电击样疼痛；②刷牙、洗脸等可诱发疼痛；③三叉神经MRI及鼻咽颅底CT未见三叉神经占位及血管压迫；④口服卡马西平无效或不能耐受药物不良作用。排除标准：①继发性三叉神经痛；②曾接受开放或微创手术；③严重呼吸、循环功能障碍或凝血功能障碍的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 入院后完善相关检查，签署手术知情同意书。术前30 min静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g，接心电监护，取仰卧位，肩下垫枕，头后仰并以绷带固定头部。

1.2.2 经卵圆孔入路选择性射频热凝穿刺 调整CT头尾角度以半冠状位扫描，针头体表标记，行薄层扫描。选显露卵圆孔最佳平面为穿刺平面，根据体表标记物，设计穿刺深度及穿刺角度，并标记体表穿刺点。颜面部消毒铺巾，采用22 G、工作裸端5 mm穿刺针，结合CT扫描行Hartel入路穿刺［5］，当针尖至卵圆孔内口（图1①），回抽无血无脑脊液，连接射频电极行感觉测试（100Hz，0.1～0.3 V）诱发患者下颌部疼痛，运动测试（2Hz，0.1～0.3 V）诱发出下嘴唇及下颌部肌肉抽搐，即为穿刺成功。

1.2.3 经圆孔入路选择性射频热凝穿刺 完成卵圆孔入路穿刺后，再次调整CT半冠状位［6］，选取暴露圆孔外口平面为穿刺平面，根据体表标记物设计穿刺深度及穿刺角度，采用22G、工作裸端5 mm穿刺针沿CT设计穿刺路径进针。当针尖至圆孔外口（图1②），回抽无血无脑脊液，连接射频电极行感觉测试（100 Hz，0.1～0.3 V）诱发患者上颌部疼痛，即为穿刺成功。

1.2.4 射频热凝 卵圆孔及圆孔入路穿刺成功后行CT三维重建再次确认穿刺部位及体表穿刺（图1③、④），卵圆孔、圆孔分别注入利多卡因4 mg联合地塞米松1 mg共0.2 mL，插入射频电极，连接射频仪先后分别给予 60℃ 60 s，65℃ 60 s，70℃ 60 s，75℃180 s连续射频热凝。完成手术后拔针、按压止血，给予营养神经及止血等药物处理。

图1 射频热凝过程示意

1.2.5 观察指标 收集患者一般资料及术前VAS评分。采用BNI疼痛评价表［7］以Ⅰ～Ⅴ级评估疼痛缓解程度，Ⅰ级：没有疼痛，不需要口服药物；Ⅱ级：偶尔疼痛，不需要口服药物；Ⅲ级：偶有疼痛，口服药物疼痛可控制；Ⅳ级：疼痛较术前稍缓解，口服药物疼痛控制不佳；Ⅴ级：剧烈疼痛或疼痛无缓解。术后疼痛等级≤Ⅱ级视为有效或未复发，术后疼痛等级＞Ⅱ级视为无效或复发，记录术后第1天有效率及术后并发症，术后每隔3个月电话随访，随访2年，评价术后2年疗效。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件分析，患者计量资料用均数±标准差表示，术后2年疗效评价采用Kaplan-Meier生存曲线表示。所有检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

60例患者，其中男性34例，女性26例；年龄42～76 岁，平均（60.1±9.2）岁；38 例左侧患病，22 例右侧患病；病程 4～76 个月，平均（33.6±21.1）个月；术前 VAS 评分 4～9 分，平均（5.4±1.3）分。

2.2 疗效

术后第1天有效率为96.7%，术后2年复发率为41.8%，疗效生存曲线见图2；将Ⅱ、Ⅲ支分组进行疗效曲线比较，组间Log-rank检验显示：χ2=3.91，P=0.048，差异有统计学意义（P＜0.05），见图 3。

图2 SRF术后2年总疗效曲线

图3 SRFⅡ与SRFⅢ术后2年疗效曲线比较

2.3 术后2年疗效

2例手术术后无效；23例复发，其中Ⅱ支3例，Ⅲ支11例，Ⅱ+Ⅲ支9例，3例因其他疾病死亡而脱随访。

2.4 不良反应

患者中出现颜面肿胀16例（28.07%），Ⅱ支麻木 48例（84.21%）、Ⅲ支麻木 34例（59.64%），无Ⅰ支麻木、咀嚼肌肌力下降、角膜溃疡、感染及脑脊液漏等并发症。

3 讨论

目前ITN的发病机制不明，可能与病毒感染、神经病变及血管压迫相关［8-10］。 1974 年 Sweet等［11］首次报道半月节射频热凝治疗ITN疗效确切，但半月节射频热凝时穿刺针需要到达颅中窝美克尔腔内的半月神经节内，存在发生脑脊液漏、颅内出血感染等严重风险。同时针对Ⅱ+Ⅲ支ITN，半月节射频热凝无法做到对各三叉神经分支的高选择性射频，存在误伤非目标神经等缺点。为了减少风险，提升射频的精确度，临床上逐渐将射频靶点由半月节转移到周围神经，Huang等［12］2014年报道在圆孔外口选择性射频热凝上颌神经干治疗Ⅱ支ITN疗效确切。因此本研究希望通过卵圆孔联合圆孔选择性射频热凝做到对Ⅱ+Ⅲ支ITN的高选择性射频治疗以提高手术疗效，减少相关并发症。

半月节内主要为三叉神经的假单极神经元胞体，向外周经眶上裂、圆孔、卵圆孔依次形成眼神经、上颌神经及下颌神经［13］。解剖结构上3支分支神经从内上向外下分布，因此经卵圆孔行半月节射频热凝可做到对下颌神经的完美覆盖，但半月节内上颌神经相对下颌神经更靠内上，无法做到对上颌神经的精确穿刺。有研究报道经卵圆孔行半月节内Ⅱ支穿刺成功率仅为84.6%［14］。有学者认为通过将卵圆孔分区及设定不同穿刺深度，做靶向穿刺可以提升精确度，但也有报道［15-16］指出半月节射频热凝对单独Ⅲ支症状的疗效明显优于累及Ⅱ+Ⅲ支症状的患者，认为Ⅱ支的穿刺精度直接影响Ⅱ+Ⅲ支ITN的整体疗效。本研究结果显示卵圆孔联合圆孔选择性射频热凝的术后第1天有效率为96.7%，且无明显Ⅰ支麻木及角膜溃疡，主要原因是针对Ⅱ、Ⅲ支三叉神经采用双针穿刺，穿刺针分别位于圆孔外口及卵圆孔内口，可做到对上颌、下颌神经的高选择性穿刺，因此穿刺精度明显提高，且不会对眼神经造成损伤。同时选择性周围神经射频热凝未进入颅内，可避免脑脊液漏、颅内感染等风险，但采用双针穿刺，可能使颜面部肿胀的发生率升高。本研究结果显示术后2年总复发率为41.8%，高于Spincemaille等［17］报道半月节射频热凝术后2年复发率。分析原因是本研究选择性射频热凝靶点在神经干上，而神经干相对于半月节内的假单极神经元胞体更容易修复，因而使选择性射频热凝复发率更高。李顺等［18］报道卵圆孔联合圆孔双针射频热凝治疗Ⅱ+Ⅲ支ITN术后复发率低于本研究结果，我们认为可能与随访时间有关，随访时间越长，复发率越高。

本研究结果显示Ⅱ、Ⅲ支分组比较术后2年疗效，Ⅱ支选择性射频热凝疗效优于Ⅲ支。从解剖结构上讲卵圆孔的直径大于圆孔，卵圆孔大致为矩形，其高度在4～5 mm，宽度在5～8 mm，圆孔直径约3 mm［19］。本研究射频针工作裸端为5 mm，在圆孔内可完全覆盖上颌支，而在卵圆孔内行选择性射频热凝时可能存在对下颌支射频热凝不全，残留部分神经纤维，对近期疗效可能影响不大，但随着时间延长，残留神经可逐渐修复，疼痛症状可能再次出现，使远期效果不理想。有学者认为针对大卵圆孔患者可采用双针穿刺射频热凝，做到对大卵圆孔内的下颌神经完全覆盖，取得良好的疗效［20］。

本研究的不足之处在于未与半月节射频热凝治疗Ⅱ+Ⅲ支ITN的疗效进行比较，且随访时间短，无法明确远期疗效，随着随访时间延长，复发率可能会进一步升高。下一步我们将进行远期的随机对照研究以进一步明确两种手术方式的优劣。

综上所述，卵圆孔联合圆孔选择性射频热凝治疗Ⅱ+Ⅲ支ITN术后2年疗效确切，是一种高安全性、高选择性、高精确性的治疗Ⅱ+Ⅲ支ITN的手术方式。