超声引导下定向斑块旋切联合药物涂层球囊治疗股浅动脉重度狭窄1例

吴中俭， 高明杰， 谷涌泉， 华 扬， 崔世军， 齐一侠， 李景植

采用介入技术治疗下肢动脉粥样硬化闭塞症（ASO）已成为普遍的治疗手段，在一些情况下己成为首选［1-2］，但部分动脉硬化合并肾动脉狭窄并致肾功能不全患者使用对比剂进行介入治疗风险较大［3］，也有对比剂过敏，无法使用的患者多难以采用介入治疗手段。但随着血管超声技术的进展及超声仪器分辨率的提高，超声引导下介入治疗的条件已渐成熟。

本中心近期联合血管超声科，成功完成了在超声引导下的股动脉斑块旋切手术，治疗效果满意。

临床资料

患者男，74岁。主因“右下肢间歇跛行10余年”入院，跛行距离50 m左右，血管超声示：右股浅动脉中段狭窄（70%～99%），踝肱指数（ABI）：0.66，既往 2 型糖尿病 10 余年，糖尿病肾病3年余，同时合并有高血压、冠心病、脑梗死及溃疡性结肠炎。入院时血肌酐为238μmol/L，于2019年3月1日接受超声引导右股浅动脉定向斑块旋切联合药物涂层球囊治疗。

图1 手术前后超声图像

手术过程：常规消毒、铺巾、麻醉后，在超声引导下Seldinger技术顺行穿刺右股总动脉，置入8 F动脉鞘管，注入肝素抗凝，血管超声示右股浅动脉中段重度狭窄，原始内经约6.28 mm，残余内径为1.4 mm，狭窄处流速升，高达546 cm/s，术前狭窄远端流速减低至36 cm/s，右腘动脉、腓动脉、胫后动脉显示良好，右胫前动脉闭塞。应用0.014×300 cm导丝配合单弯导管超声引导下通过狭窄段，将ev3保护伞置于右腘动脉远段。应用LX型Turbohawk（ev3）行右股动脉狭窄段斑块切除术，分多段多方向切除，取出多段条状内膜斑块，退出切除系统，复查超声可见狭窄有改善，但残余狭窄仍较重，再次于狭窄处行斑块切除后超声可见狭窄显著改善，原狭窄处内径恢复至4.0 mm，狭窄处的流速恢复至88 cm/s，狭窄远端流速升至77.6 cm/s，术中测量狭窄处原始内径为6.5 mm，以协助临床选择球囊型号及尺寸，应用5.5 mm×100 mm药涂球囊扩张狭窄段，球囊扩张后，狭窄完全改善，内径恢复正常，血流无外溢。回收保护伞后拔除鞘管，穿刺点加压包扎，术毕。术中取出多段条状内膜斑块。图1。

术后第 2天血肌酐为 273μmol/L，复查 ABI：0.91，小便正常无不适。去除加压绷带行走后诉右下肢间歇跛行症状完全缓解。

讨论

下肢动脉粥样硬化性疾病的发病逐渐增多，斑块旋切和药涂球囊作为较新的技术在治疗下肢动脉硬化闭塞症得到较广泛应用，其安全性和有效性已得到证实［4-6］，两者联合应用，下肢通畅率更高［7-9］，且有向其余动脉推广使用可能［10-11］。

肾功能不全在人群中占有一定比例，慢性肾功能不全在美国的比例甚至达到了14%［12］，故必然有相当数量的下肢动脉粥样硬化性患者合并有肾功能不全。在高危人群，对比剂肾病（CIN）的发病率可超过 20%［13］，CIN 的病死率高达35%，在医源性急性肾衰竭病因中占10%［14］。这类患者既往为避免肾功能恶化多不建议行介入治疗，同时少量对碘或对比剂过敏的下肢动脉粥样硬化闭塞症患者也无法采用DSA引导下的介入治疗。

在无对比剂情况下顺利进行定向斑块旋切联合药物涂层球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症，将使介入治疗得到更广泛的应用，为介入手术的发展打开了一个新的窗口。

本例患者的手术过程及手术效果均顺利达到预期，说明体外超声引导下定向斑块旋切联合药物涂层球囊治疗股浅动脉重度狭窄有一定的可行性。斑块旋切在下肢手术中相对其他手术方式较为复杂，故在超声引导下进行球囊扩张支架植入等手术亦应认为是可行的。