超声引导膝神经脉冲射频治疗膝关节骨性关节炎疼痛的疗效观察

朱小兰， 徐小青

膝关节骨性关节炎临床上表现为单纯的关节疼痛或由于疼痛导致的关节运动功能障碍，65岁以上人群约20%受其影响［1］。伴随人口老龄化及其并发症比如肥胖（代谢综合征）、关节创伤、肌肉无力等，受其影响的实际人数可能更多［2］。选择保守治疗或全膝关节置换术来治疗膝关节骨性关节炎是个十分棘手的临床选择。膝关节骨性关节炎的初始治疗常局限于非药物治疗方法（肌肉强化训练和适度的限制活动范围）及非甾体抗炎药（NSAID）。长期使用NSAID药可以导致严重的胃肠道和肾脏功能损害［3］。皮质类固醇注射、关节腔内注射玻璃酸钠、富含血小板注射之类的关节内治疗模式已被用于缓解膝关节疼痛，但其疗效并不确切，而且此类治疗措施可能会影响疾病的进展［4］。

全膝关节置换术通常被用作治疗膝关节骨性关节炎以减轻疼痛和改善功能的治疗选择。尽管全膝关节置换术后成功率很高，但仍有相当多的患者报告患有术后疼痛，且可能比术前疼痛更严重［5］。

另一方面，对于一些手术风险高的患者和其他不愿意接受全膝关节置换的患者，膝神经相关的治疗方式最近已成为治疗骨关节炎相关膝关节疼痛的有希望的选择。X线引导下的膝神经射频消融已被用于治疗这些膝关节骨性关节炎患者；然而，超声引导的膝神经脉冲射频（PRF）在更准确的神经可视化方面受到关注，而且没有辐射暴露。

本次研究旨在观察超声引导膝神经PRF对中度至重度膝关节骨性关节炎疼痛和功能的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本项回顾性研究包括2017年7月至2018年7月共43例中度至重度膝关节疼痛患者接受经皮超声引导的膝神经PRF治疗。每例患者均获得书面知情同意书。

纳入标准：①膝关节骨性关节炎患者（Ⅲ～Ⅳ级，Kellgren-Lawrence分级量表，见表 1）；②物理疗法、镇痛药等保守疗法无效的难治性膝关节疼痛病程至少3个月。排除标准：①与神经根病相关的膝关节疼痛；②严重的精神或神经系统疾病；③目前正在使用抗凝药物；④3个月内关节腔内曾注射类固醇、富含血小板血浆、玻璃酸钠。

表1 Kellgren-Lawrence分级量表评估膝关节骨性关节炎的严重程度

两组均采用视觉模拟量表（VAS）评估疼痛，骨关节炎指数（WOMAC）评估治疗前和治疗后1、3个月的膝关节功能。并且用WOMAC评估生活质量的改善，包括疼痛，僵硬和身体功能［6］，记录了包括麻木，感觉异常，神经痛和运动无力在内的不良反应。

1.2 治疗方法

超声引导的膝神经PRF治疗在手术室进行，患者仰卧于治疗床。所有患者建立静脉通路，进行心电图、脉搏血氧饱和度、袖带血压监测。鼻导管给予2 L/min的氧气。2 mg咪达唑仑静脉推注轻度镇静。膝神经超声扫描以及穿刺由经验丰富的超声科医师实施。超声监视下识别膝关节上部内侧，上部外侧和下部内侧膝神经，其主要靠近同名动脉。上内侧膝神经和上外侧膝神经分别围绕股骨干的内侧和外侧。下内侧膝神经在胫骨颈和内侧上髁远端。聚维酮碘消毒皮肤后，用2%利多卡因2 mL皮下浸润麻醉。平面内穿刺路径，射频套管针（10 cm，22 G，裸露端5 mm）推进到目标神经，一般紧贴骨面其上方可见到搏动的伴行动脉。对目标神经进行50 Hz的感觉刺激，目标神经支配区可发生重现的感觉异常，靶点确认后，给予2个循环的脉冲射频（参数：42℃、2 Hz、120 s）。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。描述性数据以平均值和标准偏差（SD）以及数量和频率表示。 使用独立样本t检验比较治疗后的组间比较，包括VAS和WOMAC评分，同时使用配对样本t检验将组内差异与基线进行比较。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

患者的人口统计学和临床特征列于表2中。在该研究中，对43例患者的43个膝关节进行了超声引导膝神经的脉冲射频治疗。共35例患者（81%），3周时阳性反应（VAS疼痛评分减少≥50%），在治疗后3个月，阳性反应率达到86%。治疗前和治疗后3周和3个月VAS和WOMAC总分的测量结果如表3所示。

表2 患者的人口统计学和临床特征（43例，43个关节）

表3 脉冲射频前后平均VAS评分、WOMAC评分及其比较

在脉冲射频治疗之前，所有患者都有慢性膝关节疼痛治疗失败的病史，包括对乙酰氨基酚，曲马多，NSAID，物理治疗、玻璃酸钠、类固醇的关节内注射，或联合治疗。在膝神经脉冲射频治疗前和治疗后1个月相比，WOMAC评分以及VAS评分均显著降低（P＜0.01）；治疗前和治疗后3个月相比，与前者类似；只是在治疗后3周和3个月相比，VAS评分无显著改变（P=0.552，＞0.05），而 WOMAC 评分则不同（P=0.024，＜0.05），表明治疗后疼痛严重程度在3个月时保持不变，而膝关节功能进展仍在继续。

所有患者在治疗完成后观察2 h，无异常不适主诉即可出院。一些患者在治疗过程中诉因置入射频套管针导致疼痛，但这类疼痛是可以忍受的，并且不需要药物治疗。3个月随访期间，所有患者均未观察到与此次治疗相关的不良反应。

3 讨论

本研究中，我们观察了超声引导的膝神经脉冲射频治疗对膝关节骨关节炎疼痛的影响。在此次试验实现了患者膝关节疼痛缓解及关节部分功能障碍的恢复。在整个治疗过程中，观察了患者镇痛药物的使用剂量，在追踪随访的过程中，患者治疗之前和治疗之后镇痛剂使用量下降。

脉冲射频与射频消融相比其可靠优势就是脉冲不会增加目标组织平均温度，因而不会发生不可逆的神经组织破坏。脉冲射频的原理主要是射频套管针尖周围产生迅速变化的强电场，且电场覆盖的范围远远大于射频热凝的范围。迅速变化的强大电场可导致疼痛信号和疼痛缓解的改变。在神经的脉冲射频治疗中，目标神经组织温度通常保持在42℃以下，这样的温度不会导致神经组织损害，且脉冲射频在神经炎样反应和运动缺陷方面比射频消融治疗更安全［7］。之前在脊神经后支脉冲射频治疗腰椎小关节病的研究中取得了较好的疗效［8］。我们在此次的研究表明膝神经的脉冲射频也可以降低膝关节的疼痛、改善膝关节的功能，达到与射频消融类似的临床疗效。

本研究中，我们采用的超声引导定位目标神经。成功的神经治疗需要更精确的神经定位，超声引导相对于传统的X线引导具有更准确的神经识别优势。个体之间的膝神经的解剖学变异，可能导致X线引导膝神经穿刺的高误差率，其次超声最强大的优势是通过可视化神经伴随的血管来降低定位神经的技术难度［9］。另外，超声器械便携且检查价格合理，不会使患者或临床工作人员接触辐射。最大优势的是穿刺针推进时的实时可视化可使相邻组织结构损伤的可能性最小化。所以在实际操作中我们更喜欢使用超声引导来做膝神经脉冲射频治疗［10］。

此次临床研究期间，我们研究的靶向神经是膝神经上内侧支、下内侧支、上外侧支，它们接近同名的膝动脉，这样在超声定位时相对比较容易。膝神经下外侧支一般是不给予脉冲射频治疗的，因为可能会对靠近腓骨颈的腓总神经造成伤害［11］。

尽管如此，这项研究还存在一些局限性。首先，膝关节骨关节炎患者确切疼痛的来源仍然不确定，对于非手术患者主要怀疑是骨骼、关节周围组织无菌性炎症和继发性滑膜炎的变形；对于膝关节置换患者来说主要考虑植入假体的不对齐、人工膝关节间隙不平衡、置换假体周围软组的炎症；此外，膝关节存在除膝神经之外的其他神经支配，因此可以解释膝关节其他组织和神经脉冲射频治疗也可以使膝关节疼痛缓解。其次，目前的研究缺乏对照组，我们无法将此类治疗方式与其他治疗方式进行比较。且3个月的随访期可能不足以评估治疗的后期效果。虽然我们的短期时间疗效不错，但需要进一步的研究来评估超声引导的膝神经脉冲射频治疗在骨关节炎和关节成形术后的长期影响。

总之此次研究结果表明，超声引导的膝神经脉冲射频是一种安全且创伤小的治疗，可显著缓解膝关节严重骨关节炎的疼痛和功能障碍。