下腔静脉造影在肾癌伴发下腔静脉癌栓切除术前评估中的应用价值

唐 静， 刘凤永， 马 鑫， 袁宏军， 李 鑫， 叶 挺， 田晓梅， 纪 刊

肾癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，在所有恶性肿瘤中约占4%［1］，其具有易侵入静脉系统的生物学特性，约10%患者可伴发肾静脉或下腔静脉瘤栓［2］。瘤栓易造成血管阻塞，同时还存在脱落栓塞致死风险，而根治性肾切除结合下腔静脉瘤栓切除术是当前唯一有效的治疗方案［3］。其中，下腔静脉处理是手术难点之一，也是泌尿外科领域最具挑战性课题之一。既往下腔静脉是否切除是根据术中观察静脉壁是否受侵犯、肿瘤与血管内皮是否粘连、腔静脉管腔是否完全梗阻等情况作出临时选择，术后并发症发生率高［4］。据文献报道，在侧支循环充分建立情况下，离断且不重建下腔静脉是安全可行的［5］，患者会获得明显临床收益。因此术前除进行肿瘤分期外，下腔静脉瘤栓阻塞程度及侧支循环建立情况评估，对手术方案制定尤为重要。目前关于评估下腔静脉瘤栓侧支循环建立的影像学研究较少［6］，尤其是下腔静脉造影相关研究。本研究旨在分析下腔静脉造影在肾癌伴发下腔静脉癌栓患者中应用的安全性，探讨其评价术前侧支循环的应用价值，以期更好地指导临床术式选择。

1 材料与方法

1.1 患者资料

回顾性分析2017年5月至2019年1月在解放军总医院接受下腔静脉DSA造影检查的连续97例患者，最终37例肾癌伴发下腔静脉癌栓手术治疗患者纳入为研究对象。其中男24例，女13例，年龄38～73岁，均因腰痛或血尿就诊。患者纳入标准：①术前影像学（腹部CT增强或肾脏MR动态增强）检查和病理资料已确诊为肾癌伴下腔静脉癌栓；②于本院手术治疗；③下腔静脉造影图像清晰、完整，扫描范围包全下腔静脉上界和下界；④既往无下腔静脉手术史；⑤无淋巴结和远处转移。排除标准：①未于本院手术治疗；②Mayo癌栓分级［7］0级。所有受检对象接受造影检查前，均告知检查内容和注意事项，并签署知情同意书。

1.2 下腔静脉造影

采用AtrisZee型DSA机（德国SiemensHealthcare公司），按常规行腹股沟区消毒、铺巾，以1%利多卡因10 mL局部麻醉，改良Seldinger法穿刺右侧股静脉，导入5 F血管鞘（美国Cook公司），将10 mL非离子型对比剂（碘克沙醇注射液）快速推入，根据血管情况选择对比剂总量和注射速率；设置Mark V ProVis高压造影注射系统（美国Medrad公司）参数（对比剂总量25～40 mL，高压注射速率约为30 mL/s，压力为300 psi），全程注射对比剂后，创新性地尝试两段式采集造影图像（第1段采集范围为其下方，包全骶髂关节，第2段采集范围为上方，包全心脏1/2～2/3，以保证Ⅳ级瘤栓清晰显示），时间至少持续7～10 s，以便对比剂经侧支循环（腰静脉、腰升静脉、肋间静脉等）回流入右心房，由右心房返流充盈下腔静脉近心端显示其空间位置关系和形态。

1.3 瘤栓切除手术

瘤栓切除手术均在全身麻醉下进行，对14例患者行da Vinci S 3臂机器人手术系统（美国Intuitive Surgical公司）辅助腹腔镜肾根治性切除+下腔静脉离断术，对23例患者行机器人辅助腹腔镜肾根治性切除+下腔静脉瘤栓取栓术。术后患者均转送至重症监护室监测各项生命指征，予以抗感染、输血和对症治疗。术前应用低分子肝素行抗凝治疗，但术前24 h应停用，术后早期恢复抗凝治疗方案。

1.4 侧支循环分析

由2名具有5年以上临床工作经验的介入放射科主治医师分别对下腔静脉造影图像进行分析：①下腔静脉是否完全阻塞或狭窄段是否有对比剂通过；②主要侧支循环形成粗细（是否≥10 mm［7］）；③侧支循环开通类型（右侧主要侧支：腰静脉、腰升静脉、奇静脉、上腔静脉；左侧主要侧支：腰升静脉、半奇静脉、奇静脉、上腔静脉）；④与MR动态增强或CT增强的侧支血管图像进行比较。

由2名主治医师以盲法分别对下腔静脉造影图像、MRI、CT图像进行记录和评价，意见不一致时由第3名工作20年的主任医师确定。侧支循环完善与否评价标准：下腔静脉完全阻塞且主要侧支循环通路完善、主要侧支循环直径≥10 mm为侧支循环完善组，否则为侧支循环不完善组。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件作统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量指标（年龄、肿瘤直径、手术时间、出血量）根据正态分布与否用t检验或Mann-Whitney秩和检验；计数指标（性别、肿瘤侧别、肿瘤病理类型、下腔静脉瘤栓分级、下肢水肿情况）用Fisher确切概率检验；Kappa系数分析两组观察者间评价一致性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 侧支循环评价

37例患者全部顺利完成下腔静脉造影检查，无瘤栓脱落、血管栓塞等并发症发生，技术成功率100%。术前腹部CT增强检查32例，提示13例可疑侧支循环完善，其中显示扩张侧支血管4支者11例，3支者2例；肾脏MR动态增强检查37例，提示16例可疑侧支循环完善，其中显示扩张侧支血管4支者13例，3支者3例。经下腔静脉造影证实，26例下腔静脉完全性阻塞，以侧支循环通路回流（图1），同时发现血管变异1例；11例下腔静脉呈局限性增宽，腔内呈不规则充盈缺损，呈不全性阻塞（图2）。手术后证实37例造影结果与手术所见相符。

2.2 患者一般资料

37例患者中右侧肾癌32例（86.5%），左侧肾癌5例（13.5%）；31例病理类型为透明细胞癌，其他病理类型较少，包括乳头状肾细胞癌2例，高级别尿路上皮癌3例，平滑肌肉瘤1例。按照下腔静脉瘤栓Mayo分级，瘤栓Ⅰ级13例，Ⅱ级16例，Ⅲ级3例，Ⅳ级5例。基于侧支循环评价，将患者分为侧支循环完善组（n=26）、未完善组（n=11），2 名观察者间评价具高度一致性（Kappa=0.871）；临床资料独立样本分析显示，两组间性别、Mayo分级、术中出血量差异有统计学意义，其余变量差异无统计学意义（表1）。

2.3 侧支循环分组与下腔静脉瘤栓术式选择

对侧支循环完善组患者中14例（53.8%）行机器人辅助腹腔镜肾根治性切除+下腔静脉瘤栓离断术，12例（46.2%）行机器人辅助腹腔镜肾根治性切除+下腔静脉取栓术；对侧支循环未完善组全部（100%）患者，行机器人辅助腹腔镜肾根治性切除+下腔静脉取栓术。

图1 下腔静脉完全性梗阻患者影像

3 讨论

下腔静脉瘤栓切除术是泌尿外科最具挑战性手术之一，尤其是高位瘤栓取出，多需要心胸外科医师协作，将面临大出血、血栓脱落引起肺栓塞等致死性并发症风险［8］；下腔静脉瘤栓切除后下腔静脉重建，也要面临血栓形成、严重下肢水肿、长期服用抗凝药，以及血管外科参与手术、手术复杂、时间长、额外风险高等问题［4］。随着机器人辅助腹腔镜手术技巧提高和介入放射学发展，关于机器人辅助腹腔镜下根治性肾脏切除联合下腔静脉瘤栓离断术临床研究明显增加，对于符合离断适应证且伴有充分侧支循环患者，可完全离断下腔静脉［9］，患者会有明显的临床获益。因此，确定下腔静脉阻塞程度、评估侧支循环建立情况，是肾癌伴发下腔静脉瘤栓切除术术前决策的关键。

图2 下腔静脉不全性梗阻患者影像

表1 患者一般资料

以往影像学检查在下腔静脉瘤栓侧支循环诊断方面尚存在许多问题，例如超声检查时由于肠道气体、内容物干扰以及受检查者水平影响，很难予以准确诊断；多数研究已证实CT和MRI对于肾癌分期、瘤栓分级等方面的准确性，但目前尚不能很好地反映侧支循环建立情况，亦不能精准明确阻塞程度［10］。然而下腔静脉DSA造影，通过将对比剂注入右侧股静脉，经连续全腹血管造影可在不同时期直观显示下腔静脉形态、分布及周围侧支循环开放情况，具有独特的诊断优势。同时，下腔静脉造影可实时动态成像，能全面观察瘤栓病变形态，较好地判断梗阻程度和主要侧支循环血管情况［11］，使得手术医师可根据需要将受累下腔静脉癌栓进行离断。因此，与传统影像学检查相比，下腔静脉造影在肾癌伴发下腔静脉癌栓患者术前诊断和手术决策制定中具有突出优势。但也有部分早期文献报道，下腔静脉造影在安全性和诊断效能方面存在一定的不确定性［12］。随着近年造影技术成熟，下腔静脉造影的准确性和安全性已大为提高。本中心近3年在下腔静脉造影临床实践中均未出现文献报道的安全性和准确性问题。此外，由经验丰富的介入放射科医师进行相关操作，造影术中注意避免触及癌栓和周围血栓，严格控制造影压力，可以有效避免术中瘤栓脱落发生。

本研究回顾分析了37例肾癌伴发下腔静脉癌栓行下腔静脉造影检查患者的临床资料，均未出现瘤栓脱落所致肺栓塞或瘤栓脱落扩散问题，检查成功率为100%。针对下腔静脉瘤栓患者，本中心还对下腔静脉造影技术作了改进与提高，主要有：①直接使用导管短鞘，未使用下腔静脉管，予以高压注射器高压注射，最大程度模拟下腔静脉回流右心房的真实场景，同时避免下腔静脉导管插入过程中破坏髂静脉内可能存在的血栓并引起瘤栓脱落，最大限度避免二次伤害，减少导管操作，缩短检查时间，降低患者手术费用；②由于髂静脉周围可能存在小的侧支血管，造影时予以分阶段注入对比剂——约10 mL小剂量对比剂快速手推注射，采集造影图像、股静脉和髂静脉血管通畅情况，若髂静脉走行通畅，继续行剩余剂量对比剂高压注射，若髂静脉存在狭窄或阻塞，则调整对比剂剂量和注射速率；③针对肾癌伴发下腔静脉癌栓患者下腔静脉阻塞后为保证脏器功能，势必会伴随侧支循环形成的情况，采用较常规剂量多1倍的25～40 mL对比剂剂量，同时增加采集时间，以保证侧支循环得到充分显示；④全程分两段式采集图像，第1段采集范围为下方，将骶髂关节面包全，第2段采集范围为上方，包全心脏1/3，两段图像结合可保证下腔静脉造影能清晰显示下腔静脉瘤栓可能侵犯的髂静脉至右心房所有静脉管壁的情况。

目前对肾癌伴发下腔静脉癌栓侧支循环充分与否的评价，尚无统一标准。Shirodkar等［13］等根据影像学下腔静脉完全梗阻和术前双下肢无水肿表现，假定侧支循环建立丰富。另有研究认为，仅根据这些术前体征和影像学资料假定侧支循环充分建立，通常具有误导性，大约仅40%患者与术前假设相符［14］。为此，本研究回顾37例肾癌伴发下腔静脉癌栓患者临床资料，结合下腔静脉造影结果对侧支循环进行分析，发现下腔静脉完全阻塞时常伴随丰富的侧支循环形成；针对这一现象，经2名具有5年以上介入放射科临床工作经验的主治医师一致测评，将侧支循环是否形成完整通路、侧支循环最大宽度是否≥10 mm和下腔静脉是否完全阻塞作为主要评价指标进行分组（侧支循环完善组、侧支循环未完善组），随后进一步对比分析两组患者不同术式选择情况。这一分组标准对于手术术式选择具有重要意义，提示对侧支循环完善组患者更有可能行下腔静脉离断术。

本研究还分析了梗阻后侧支循环建立情况。37例患者中有26例患者侧支循环完善，其中25例（96.2%）显示为常见侧支循环开放通路，左侧交通支通过腰升静脉、半奇静脉、奇静脉、上腔静脉通路，右侧交通支通过腰升静脉、奇静脉、上腔静脉通路；1例（3.8%）侧支循环显示为下腔静脉、肠系膜下静脉、门静脉通路。由此，下腔静脉造影除对手术式选择具有指导意义外，还能明确下腔静脉离断或阻断平面周围的侧支血管，提高手术安全性，最大限度减少术中出血等并发症发生。

综上所述，采用改进的下腔静脉造影技术，下腔静脉造影能准确判定肾癌伴发下腔静脉癌栓患者下腔静脉癌栓阻塞程度和侧支循环建立情况，并最大程度防止下腔静脉瘤栓脱落等并发症发生，对下腔静脉离断术或取栓术术式选择具有重要指导意义，提高患者整体临床获益。本研究为回顾性分析，样本量仍稍显不足，其最终结果尚需临床大样本前瞻性随机对照研究进一步证实。