辅助125I粒子植入器械包联合腹部125I粒子植入防护铅褂在恶性梗阻性黄疸125I粒子支架植入患者中的应用及效果

邱岚茜， 邱 燕， 蒋 蕾， 杨卓林， 王琼波， 张艳萍， 张丽琴， 李俊锋，蒋 妮

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）常见病固有胆管癌、胆囊癌、肝癌，胰头癌、壶腹周围癌及邻近部位转移癌［1］。这类疾病多数患者确诊时往往己经失去最佳手术时机［2］。因此解除胆道梗阻对治疗这类患者尤为重要，但单纯胆道内支架植入后近期复发再次梗阻概率高［3］，支架联合125I放射性粒子近距离照射治疗MOJ方面取得显著疗效［4-7］。随着放射性125I粒子植入术的广泛应用，相关的辐射危害及安全防护问题也备受重视［8］。

本课题创制一种辅助125I粒子植入器械包、一种腹部125I粒子植入防护铅褂，并将其应用到临床中。选取2018年1月至2018年12月行胆道125I粒子支架植入术的恶性梗阻性黄疸患者80例，随机分成实验组40例，对照组40例，实验组患者手术时医师使用辅助125I粒子植入器械包，术后患者穿自制的腹部125I粒子植入防护铅褂；对照组患者手术时医师使用常规粒子植入器械，术后给患者穿常规的粒子防护铅衣。比较两组患者术中医师精确植入一颗125I粒子所用的手术时间、辐射屏蔽效果，患者主动防护的持续时间、患者舒适度的差异性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

根据入组标准便利抽取选取2018年1月至2018年12月在我科行胆道125I粒子支架植入术的恶性梗阻性黄疸患者80例，其中男50例，女30例，年龄46～77岁，平均60.4岁，随机分成实验组40例，对照组40例。

入组标准：年龄≥18岁，意识清楚，能正常沟通；无法行外科手术的恶性梗阻性黄疸患者；接受胆道125I粒子支架植入术，自愿参加。排除标准：125I粒子植入禁忌证患者；有精神疾病及行为异常的患者；交流沟通障碍、文盲患者。

1.2 方法

1.2.1 胆道125I粒子支架植入手术过程

1.2.1.1 物品准备：手术器械包、注射器、止血钳、血管鞘、导管、导丝、胆道粒子支架、125I粒子、引流袋。

1.2.1.2 药品准备：吗啡 10 mg、阿托品 0.5 mg。

1.2.1.3 术中护理配合：协助摆放患者体位，嘱患者放松，配合治疗，不随意移动双手，以免污染消毒区；连接氧气装置，监测患者心率、心律、血压、血氧饱和度等情况，开通静脉输液；遵医嘱给吗啡10 mg肌内注射，阿托品0.5 mg肌内注射（若心率＞100次/min可先观察），注意观察患者心率、血压、疼痛情况；打开无菌手术包，戴无菌手套；根据手术需求合理摆放物品，打开手术器械包；帮助医师消毒手术部位，铺无菌单，安慰患者不要紧张，放松心情，配合手术，记录生命体征及给药的剂量，严密观察病情变化，导丝导管过狭窄后造影，根据造影医师选择支架的大小，传递手术医师胆道粒子支架、125I粒子、粒子植入器、引流管及引流袋；支架植入后，观察患者15 min，如无不适主诉，可护送患者返回病房，告知患者注意事项，包括粒子辐射防护相关健康教育。

1.2.2 实验组

1.2.2.1 术中 医师使用自制的辅助125I粒子植入器械包，于2016年7月12日申请专利，2017年12月26日获得实用新型专利证书（专利号：ZL2016 20728909.3）。一种辅助125I粒子植入器械包包括一把医用镊子、一根穿刺针、一根推针，所述穿刺针材质是316不锈钢，型号是18 G，针尖为斜面，由穿刺针外鞘和穿刺针针芯组成，针芯可抽出，穿刺针外鞘上标记有刻度，每条刻度间隔距离为1 cm，所述推针成“L”形，材质是 316 不锈钢，针尖为平面，“L”形推针置入穿刺针外鞘，相互配合使用将125I粒子植入组织内，推针“L”形设计帮助医师控制推针的推送长度，确保粒子精准推出穿刺针外。见图1①②。

1.2.2.2 术后 患者穿戴改良设计的腹部125I粒子植入专用铅褂，于2016年8月5日申请专利，2017年3月29日获得实用新型专利证书（专利号：ZL201620839740.9）。一种腹部125I粒子植入患者专用防护铅褂的创新制作方法：铅褂由前肩带、后肩带、衣体上部、衣体下部缝制为一体组成背心样式，前肩带、后肩带和衣体上部由棉布制成，透气，前肩带、后肩带经第一活动连接件固定连接，可以根据患者的身长来调整衣长和对125I粒子的遮盖范围。衣体下部由铅皮制成，铅分布均匀，铅当量为0.25 mmPb，衣体上部、衣体下部的正前方经第二活动连接件为魔术贴固定连接，方便患者穿脱，也可以根据患者体型调整衣服的宽度，衣服整体重量较轻，图1③。

图1 创制的辅助125I粒子植入器械包及其使用图

1.2.3 对照组

1.2.3.1 术中 采用传统粒子植入手术器械，未经过统一整合的器械包，器械东拼西凑。

1.2.3.2 术后 患者穿常规分体式铅背心，沉闷、不透气。

1.2.4 评价方法

1.2.4.1 医师精确植入一颗粒子所用的手术时间：手术室护士分别统计医师使用传统125I粒子植入手术器械和辅助125I粒子植入器械包精确植入一颗125I粒子所用的时间。

1.2.4.2 辐射屏蔽效果：借助辐射测量仪测量实验组和对照组患者术后穿两种铅衣的携带辐射量（usv/h），患者术后回病房时进行平卧位测量，以垂直患者粒子植入部位体表0 m和0.5 m为测量点［9］。

1.2.4.3 患者主动防护的时间：观察、统计患者术后5 d内穿铅衣的总时间（h/5 d）即为患者主动进行放射防护的时间。

1.2.4.4 比较两组患者舒适度：采用Kolcaba［10-12］研制的《简化舒适状况量表》（general comfort questionnaire，GCQ），该量表包括生理、心理精神、社会文化和环境4个维度，共28项，该量表采用1～4 Liken Scale评分法：①表示非常不满意；②表示不满意；③表示满意；④表示非常满意。反向题①表示非常满意，④表示非常不满意，总分28～112分，得分越高表示舒适度越高。由经过培训后的护理人员发放该表，协助患者通过自评的方法来评估两组术后穿不同防护铅衣24 h的舒适度，本次研究发放舒适度状况量表80份，实际收回量表80份，回收率100%。

1.3 统计学分析

采用SPSS23.0软件包进行统计学分析，组间的基线资料中性别和植入体内125I粒子的数量用χ2检验，两组患者年龄、医师精确植入一颗粒子所用的手术时间、患者主动防护的时间、辐射屏蔽效果采用t检验，患者的舒适度采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

患者的基线资料包括年龄、性别、植入体内125I粒子的数量，组间基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者基线资料对比

2.2 实验组和对照组医师精确植入1颗粒子所用的手术时间比较

两组患者在前期所有准备工作完成后开始计时植入粒子总数的时间，再除于粒子总数，得出平均植入1颗粒子所用的时间（s）。两组相比较，差异有显著统计学意义（t=-6.974，P＜0.01），见表 2。

表2 两组医师精确植入一颗粒子所用时间比较

2.3 两组患者穿戴不同铅衣后间隔0 m距离辐射携带量、间隔0.5 m距离辐射携带量的比较

实验组患者穿戴改良、创新的腹部胆道125I粒子防护铅褂，对照组患者穿戴手术用铅衣，分别测量两组患者间隔0 m距离、间隔0.5 m距离时辐射携带量，两组相比，两组患者穿戴不同铅衣进行放射性防护后间隔0 m距离、0.5 m距离时的辐射携带量差异无统计学意义（t0m=1.449，t0.5m=0.08633，分别 P＞0.05）。 分别见图 2①②。

2.4 术后5 d内两组患者主动进行放射性防护的总时间比较

实验组患者穿戴改良、创新的腹部胆道125I粒子防护铅褂，对照组患者穿戴手术用铅衣，统计术后5天内两组患者持续穿铅衣的时间得到患者主动进行放射性防护的时间，两组比较，实验组患者进行主动防护的时间明显高于对照组，差异有统计学意义（t=7.866，P＜0.05）。见图 2③。

图2 两组患者所受幅射剂量和防护时间比较

2.5 两组患者舒适度比较

采用舒适度状况量表（GCQ），通过患者自评的方法来评估两组患者术后穿两种不同防护铅衣24 h后的舒适度，通过Wilcoxon秩和检验，两组对比，差异有统计学意义（Z 值=-2.193， P＜0.05 ），见表 3。

表3 实验组和对照组患者舒适度的比较

3 讨论

125I粒子治疗恶性梗阻性黄疸效果显著，但对环境辐射危害较大，2002年颁布的《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》为放射工作人员提出了放射防护三大原则，即时间防护、距离防护和屏蔽防护［13］。按照防护三原则，临床工作中，提高125I粒子植入术的手术效率，尽量缩短医务人员与125I粒子的接触时间，术后提高患者穿铅衣的依从性，可有效降低125I粒子对医务人员及周围环境中的辐射危害。

目前125I粒子植入手术尚无粒子植入专用器械包，医师手术时所用的器械都是东拼西凑，单独消毒，实用性不强，手术室器械护士术前准备器械耗时长，还可能存在遗漏器械现象，降低工作效率；粒子植入手术过程中，由于传统粒子植入器械植入粒子耗时长，医务人员受到粒子辐射的时间也因此延长；粒子植入术后患者穿常规防护铅衣，铅衣沉重不透气，舒适度低，导致患者穿铅衣的依从性差，因此会对照护的家属及病房其他患者以及周围环境造成辐射危害，而对长期接触粒子患者的医务人员更是造成辐射计量的累积危害。

本研究结果显示，辅助125I粒子植入器械包的使用，可缩短手术医师平均植入1颗粒子所用的时间，提高工作效率，从而减少医务人员受粒子辐射的时间。术后为患者穿腹部125I粒子植入防护铅褂，与常规铅衣间隔0 m、0.5 m距离辐射携带量的比较差异无统计学意义，也就是说其对粒子的防护效果与常规铅衣相同，但患者术后五天内穿腹部125I粒子植入防护铅褂的时长大于穿常规铅衣的时长，且舒适度高于穿常规铅衣，这使患者主动防护的依从性提高，对家属，病友及周围环境的辐射危害都有改善。

总之，辅助125I粒子植入器械包联合腹部125I粒子植入防护铅褂在恶性梗阻性黄疸125I粒子支架植入患者中的临床应用效果及优点显著，具有推广的价值。