沙培林治疗颈部淋巴结清扫术后乳糜漏10 例疗效观察

朱李军， 王书琴， 李 俊， 江 穂， 王启朋， 冯 航

（1. 广东省人民医院，广东省医学科学院口腔颌面外科，广东 广州 510080；2. 南方医科大学第二临床医学院，广东 广州 510515）

颈部乳糜漏是颈部淋巴结清扫术后的一种少见且严重的并发症，其发生率为2%～8%[1]。 若控制不佳，易引发机体水、电解质紊乱，伤口长期不愈合，具有致命性。 其经典治疗方法包括局部加压包扎、负压吸引及饮食控制等[2]。 近年来也出现了应用生长抑素等新方法[3-4]。 沙培林具有促组织粘连的作用，在乳糜胸及淋巴管瘤的治疗中已显示了良好的疗效，但目前相关报道较少。 本研究对我科2017 年1 月—2018 年6 月间收治的颈部淋巴结清扫术后出现乳糜漏的患者应用沙培林的病例进行回顾性分析，并总结经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017 年1 月—2018 年6 月间， 在我科行根治性颈部淋巴结清扫术的113 例患者中有10 例（8.8%）出现了乳糜漏，其中女性1 例， 男性9 例，平均年龄为60.1 岁；2 例患者于术前诊断为牙龈癌，1 例为颊癌，其余7 例均为舌癌；9 例患者的乳糜漏发生于左侧，1 例发生于右侧。 患者经卧床、低脂饮食、负压吸引等保守治疗均无效，且均无放疗史。 治疗前告知患者沙培林的不良反应， 患者同意治疗。所有患者性别、年龄等一般资料见表1。

表1 患者基本情况Table 1 The clinical information of patients

1.2 诊断及治愈标准

诊断标准： 术后24～72 h 颈部术区引流量异常增多，锁骨上窝局部积液肿胀，送检引流液中的乳糜颗粒或三酰甘油含量明显超出血清值的正常范围；进食后引流管内引流液呈乳白色牛奶样，即诊断为乳糜漏。 治愈标准：颈部无肿胀，皮下无积液，颈部伤口完全愈合。

1.3 治疗方法

嘱患者卧床，给予低脂饮食、持续负压吸引。 经上述治疗后，如引流量仍未减少则采用沙培林（规格：1 KE/支，山东鲁亚制药公司）治疗。 将2 KE 剂量的沙培林+0.9%氯化钠溶液10 mL 混匀， 局部皮下注射于患侧颈根部，完全注入后，夹闭引流管。12 h 后打开引流管。 隔日注射1 次沙培林，持续至引流管拔除。当引流量＜20 mL 时考虑拔除引流管。拔管前低脂饮食1 d，进食后引流液无明显增多即可拔除；若疗效仍不明显则行手术修补。

1.4 记录数据

详细记录患者每日引流液的量和颜色、住院时间、并发症、沙培林应用次数。

2 结果

应用沙培林治疗前，患者术后引流量的峰值为55～800 mL（表2），平均峰值为481 mL；不同患者引流液颜色不一，为乳白色、浑浊的黄红色或清亮透明液体。 应用沙培林48 h 后，6 例患者引流量较前下降50%，1 例下降30%，3 例无明显变化； 再次注射沙培林时，10 例患者引流量均下降。 患者应用沙培林前后的引流量情况见表2。 10 例患者经沙培林治疗后，引流量均明显减少，最终均顺利拔除引流管，伤口愈合（图1）。但术后有8 例患者诉注射区疼痛，5 例患者注射沙培林后出现发热， 最高温度为38.6～39.7 ℃，给予口服布洛芬混悬液后，疼痛缓解，患者体温均降至正常范围。

表2 患者应用沙培林前后引流量情况Table 2 Drainage volume in patients before and after sapylin injection

3 讨论

Cheever 于1875 年， Allen 和Briggs 于1901 年分别发现颈部手术后可能会发生乳糜漏， 这是最早的报道[5]。胸导管的常规走行是经左侧颈内静脉深面、膈神经及前斜角肌的浅面汇入颈静脉角， 但胸导管颈段分支及汇入点常发生变异[6]，因此行颈部淋巴结清扫术时易造成损伤，从而导致乳糜漏。乳糜漏通常以左侧多见，但少部分患者（＜5%）的胸导管终止于右颈根部[7]，所以该病也可发生于右颈部。 文献报道头颈部乳糜漏的发生率为2%左右，但是左侧根治性颈淋巴结清扫术后乳糜漏的发生率高达8.3%[8]。 我科颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的发生率为8.8%，比报道稍高，分析原因可能与术中过于追求将淋巴结清扫干净，手术范围稍微偏大有关。

图1 乳糜漏患者经沙培林治疗前后对比图Figure 1 Photographs and NMR images showing patients with chyle leakage before and after treatment with sapylin

持续的乳糜漏可导致患者循环血量减少、水电解质紊乱、低白蛋白血症、凝血障碍等，影响伤口愈合，增加住院时间；严重时导致皮瓣坏死，伤口感染、裂开，颈部重要血管大出血，淋巴液进入胸膜腔后可引起乳糜胸，进而导致呼吸、循环系统功能衰竭[9]。 目前乳糜漏的治疗已基本达成共识，治疗关键是封闭瘘口。 若术中发现乳糜漏，予以结扎胸导管，并可在局部注射生物蛋白胶以封闭瘘口[10]；若术后发现乳糜漏，嘱患者卧床，予以低脂饮食、持续负压引流等保守治疗。 如果上述手段仍不能取得理想效果，则采用手术修补。

我们采用局部注射沙培林治疗乳糜漏，经过实践，取得了满意的结果。 其理论依据为：沙培林是经青霉素处理的A 群溶血性链球菌的冻干粉。作为一种非特异性免疫激活剂，沙培林可以在局部引发强烈的T 细胞反应，引发无菌性炎症[11]，同时刺激术野局部纤维蛋白渗出，使渗液变成胶冻状，充填腋窝间隙，形成纤维粘连，起机械性封闭的作用。 我们对10 例乳糜漏患者进行回顾性分析，一旦发现患者引流量异常增多或出现牛奶样引流液即采取严格卧床、低脂饮食，甚至全胃肠外营养等措施。 如引流量仍未减少， 予以沙培林2 KE 注射于患者左侧或右侧颈根部，隔日注射1 次，持续至引流管拔除。 定期检测电解质，记录每日液体出入量，必要时静脉输液。 应用沙培林的副作用是疼痛，部分患者伴有低热。 低热大多是由于沙培林引起的免疫反应，对患者影响较小。 注射时需注意进针方向和位置，防止损伤周围组织和结构。 曾经有注射硬化剂损伤膈神经的报道[12]。 本文中的患者多采用游离皮瓣或带蒂皮瓣修复缺损， 无法在同侧锁骨上窝加压包扎，且手术时间较长，创伤面积大，因此伤口恢复时间也较长，患者平均住院时间为28.6 d。

综上所述，局部应用沙培林可以有效治疗乳糜漏，其用药方法简单，不良反应少，值得临床推广。