两种腭侧结缔组织瓣移植后的早期愈合分析

张建忠， 陈志方， 刘 堃， 龚语林， 马 山

（1. 安徽医科大学合肥口腔临床学院，合肥市口腔医院西区口腔外科，2. 种植科，3. 口腔技术中心，安徽 合肥 230001；4. 常州市中医医院口腔科，江苏 常州 213000）

随着种植技术的日益发展，种植医生更加注重种植义齿功能和美观的统一。 美学区缺牙后软硬组织的改建致唇侧出现不同程度的凹陷，影响种植修复后的美观和远期稳定性，此时需进行必要的软硬组织增量。 对于一些种植术后唇侧轻中度凹陷的病例，有时仅需单纯的软组织增量。 腭侧游离结缔组织瓣移植术作为一项“金标准”技术应用于美学区软组织增量[1]。 有学者尝试将腭侧反折结缔组织瓣运用于软组织增量，获得了一定的体积增量和美观效果[2]。 本研究利用非创伤性的方法，从移植瓣成活率、体积变化以及患者疼痛变化方面前瞻性分析腭侧游离结缔组织瓣和腭侧反折结缔组织瓣用于美学区软组织增量时的早期愈合变化，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018 年2 月—2019 年8 月就诊于安徽医科大学合肥口腔临床学院种植科和西区口腔外科的美学区单颗牙缺失行种植修复的患者25 例。 其中男性15 例，女性10 例，年龄18～47 岁，平均年龄（27.8±7.5）岁。 病例纳入标准：①上前牙单牙缺失行种植修复者；②二期手术时唇侧丰满度欠佳（轻中度凹陷）需行软组织增量者；③邻牙无修复体，且牙冠形态正常者；④口腔卫生状况良好，不吸烟，且无未控制的牙周病者；⑤无系统性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者仰卧位， 常规消毒、 铺巾，4%复方阿替卡因肾上腺素注射液（碧兰公司，法国）行局部浸润麻醉。

1.2.2 手术方法 游离组： 供区采用单切口法，于上颌前磨牙区腭侧龈缘下约2 mm 处作垂直于骨面的水平切口，继而将刀片平行于骨面，近远中向锐性分离黏膜，形成浅深两层，使用骨膜剥离器于骨膜下掀起深层结缔组织瓣，而后离断近远中及根方蒂端，交叉水平悬吊缝合关闭创口。 受区采用“口袋技术”[3]，在牙槽嵴顶做水平切口，在邻牙龈沟内做切口，锐性分离唇侧黏膜，分离出足够空间，纳入游离结缔组织瓣， 缝线固定于唇侧膜龈联合根方，暴露封闭螺丝，放置愈合基台，缝合关闭创口。 术前、术后图片见图1。

图1 腭侧游离结缔组织瓣移植术Figure 1 Palatal free connective tissue flap graft

反折组：供受区位于同一个区域内，在牙槽嵴顶做水平浅切口（不穿透骨膜层），锐性分离唇侧形成容纳组织瓣的口袋， 松弛腭侧双侧以延长切口，锐性分离腭侧根向得到充足的软组织量，离断近远中端及根端， 使用骨膜剥离器掀起深层结缔组织瓣，并将其反折至唇侧已预备好的口袋内，缝合固定，关闭创口。 术前、术后图片见图2。

1.2.3 口内扫描 利用瓷睿刻口内扫描仪（西诺德公司，德国）结合牙科光学喷粉（西诺德公司，德国）对术前，术后即刻，术后3、7、14、21、30、45 d 的口内情况进行扫描，形成数字化模型，备用。

1.3 观察指标

1.3.1 移植瓣成活率 观察移植术后1 周时的软组织瓣成活情况，软组织瓣无化脓感染，愈合良好则为成活。

1.3.2 移植瓣厚度 以前牙唇侧黏膜厚度术前与术后的差值表示移植瓣的厚度。 利用3 Shape 设计软件将口内扫描模型重叠并进行对比分析。 具体方法：将术后模型与术前模型以邻牙为配准点进行最大程度重叠后，取垂直于增量区域表面的矢状位剖面，随机选择矢状位剖面3 个点作为基准点，测量对应点与基准点之间距离，即唇侧厚度的差值，以3 次测量的平均值为最终结果（图3），进而做对比分析。 术后即刻模型和术前模型唇侧黏膜厚度的差值即为初始增量； 术后随访模型和术前模型唇侧黏膜厚度的差值即为随访增量。 若随访增量＞初始增量则代表移植瓣肿胀，反之则代表收缩。 移植瓣肿胀率=（随访增量-初始增量）/初始增量×100%；移植瓣收缩率=（初始增量-随访增量）/初始增量×100%。

图2 腭侧反折结缔组织瓣移植术Figure 2 Palatal retrograde connective tissue flap graft

1.3.3 疼痛评价 采用数字评定量表（numerical rating scale, NRS）[4]评价患者疼痛程度。 患者用0 ～10 这11 个数字描述疼痛程度：0 分代表无疼痛，1～3 分代表轻微疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。 患者分别于手术当天，术后3、7、14 d时打分评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件处理数据， 计量资料以均数±标准差（±s）表示。 对比分析时，组间正态分布数据采用t检验，非正态分布数据采用非参数检验，P＜0.05 代表差异具有统计学意义。 统计图采用Microsoft Excel 2016 绘制。

2 结果

2.1 移植瓣成活率

游离组的成活率为91.67%（11/12）,其中1 例在术后第3 天时术区部分化脓、感染，探针检查显示出血，经多次冲洗处理后，炎症消除，后期自然愈合。反折组的成活率为100%（13/13），未观察到组织化脓、感染、撕裂等情况。

图3 通过数字化模型测量唇侧黏膜厚度的变化Figure 3 Measuring the changes in the thickness of the labial mucosa by digital models

2.2 移植瓣厚度

2.2.1 初始增量 游离组和反折组术后初始增量分别为（1.37±0.24）、（1.23±0.36） mm，游离组的初始增量较反折组大，但差异并无统计学意义。 取自上颌前磨牙区腭侧游离瓣厚度的均一性较原位制取的腭侧反折瓣好。 详见表1。

表1 两种腭侧结缔组织瓣移植术后唇侧软组织增量情况Table 1 Initial increment of labial mucosa after two kinds of palatal connective tissue flap graft

2.2.2 厚度变化趋势 两种腭侧结缔组织瓣移植后均发生了先肿胀后收缩的变化，相关变化趋势见图4。

图4 两种腭侧结缔组织瓣移植术后瓣膜厚度的变化Figure 4 Comparison of changes in the thickness of two palatal connective tissue flap graft

2.2.3 肿胀和收缩情况 游离组和反折组在术后第3 天均发生了最大限度的肿胀， 游离组肿胀程度＞反折组， 两组平均肿胀率分别为94.1%和84.2%，差异具有统计学意义；术后第45 天时，游离组收缩程度＞反折组， 平均收缩率分别为34.3%和16.6%，差异具有统计学意义。 详见表2。

表2 两种腭侧结缔组织瓣移植术后各时间点瓣膜厚度的变化率（%）Table 2 The change rates of thickness after two kinds of palatal connective tissue flap graft at different time points （%）

2.3 疼痛评价

两组患者在未服用止痛片的前提下术后的疼痛感均为中轻度， 并在约2 周时减轻至几乎无痛。但是在1 周内，游离组患者的疼痛感要强于反折组。详见表3。

表3 两种腭侧结缔组织瓣移植术后各时间点的NRS 评分Table 3 NRS score at each time point after the two kinds of palatal connective tissue flap graft

3 讨论

前牙美学区缺牙后由于局部特殊的解剖结构，往往会快速发生软硬组织的改建，具体表现为唇侧凹陷、牙龈退缩。 常规种植和骨增量后可能仍然不能使唇侧软组织丰满，影响美观。 对于前牙美学区唇侧轻中度凹陷的病例，临床上常常采用腭侧游离结缔组织瓣移植术， 往往能取得令人满意的效果。鉴于腭侧游离结缔组织瓣移植术需要开辟第2 术区及患者的接受度相对较低的缺点，有些学者也尝试通过原位制取腭侧反折瓣的方法进行唇侧软组织增量[5]。 本研究采用的腭侧反折瓣移植术属于带蒂瓣移植技术，因移植瓣自带血供，抗感染能力较强，故其存活率可达100%，高于游离结缔组织瓣。

以往口腔内黏膜厚度的测量方法主要有骨探测或穿龈探测技术、 超声测量、 传统CT 及锥形束CT 测量[6]。 本研究利用组织瓣移植前后的厚度差值分析软组织瓣厚度的变化。 首先利用口内扫描仪对各个时间点的口内情况进行扫描， 而后利用软件将术后口内数字化模型与术前数字化模型重叠，通过测量差值分析移植瓣厚度的变化，即体积变化。 Wei 等[7]将瓷睿刻口内扫描仪用于上颌牙龈轮廓的扫描， 并进行精度分析， 其精度达到了（66.04±13.46） μm，能获得临床满意的精确度。本研究也利用瓷睿刻口内扫描仪，在无创和无辐射的情况下进行相对较为准确的数据测量分析。

从早期移植瓣厚度变化的分析情况来看，两种结缔组织瓣术后都经历了短暂而明显的厚度变化过程。 术后第3 天，移植瓣肿胀情况最为严重，其厚度较术后即刻增加了近1 倍，可能与手术创伤导致的炎性水肿有关。 这一结果与Rotenberg 等[8]的研究结果一致。 术后14 d 时，2 组移植瓣的体积变化开始趋于平缓。 术后21 d 之后，2 组移植瓣的厚度基本稳定，这与移植瓣存活并逐渐成熟有关。 直至术后45 天， 腭侧游离结缔组织瓣的收缩程度较腭侧反折结缔组织瓣大。 本研究中的游离结缔组织瓣均取自于上颌前磨牙区腭侧黏膜。 Rojo 等[9]的研究表明，上颌前磨牙区腭侧黏膜的结缔组织层为较疏松的组织，含有较少的胶原成分、较多的脂肪及腺体成分。 本研究中，腭侧游离结缔组织瓣在术后的收缩程度较大可能与这种特殊的组织结构有关。

从疼痛分析方面来看，两种结缔组织瓣术后患者的疼痛程度均较轻，不影响正常生活。 由于腭侧游离结缔组织瓣的制取需要开辟第2 术区，术中可能损伤感觉神经较为丰富的上皮层，所以给患者带来的疼痛感略高于腭侧反折结缔组织瓣移植术。

从早期的愈合情况来看，腭侧游离结缔组织瓣和腭侧反折结缔组织瓣均能对前牙美学区种植义齿的唇侧进行一定的增量，对美学效果和后期稳定性起到一定作用。 但是，与腭侧游离结缔组织瓣相比，腭侧反折瓣的成活率更高，术后收缩程度较小，患者疼痛程度较轻。

综上所述，上颌前牙美学区缺牙时，在腭侧黏膜厚度允许的情况下，利用腭侧结缔组织反折瓣进行唇侧软组织增量是一种可行的方法，但其长期临床效果还需进一步研究。