168 例下颌下腺肿瘤临床病理学特征分析

熊博凯， 刘秀飘， 杨羽晨， 杨佩佩， 黄碧莹，严俊峰， 危由春， 邱嘉旋， 张 强

（南昌大学第一附属医院口腔颌面外科，江西 南昌 330006）

涎腺肿瘤是口腔颌面部所特有的第2 大类肿瘤，约占头颈部肿瘤的5%[1]。 在我国，涎腺肿瘤约占人体全部肿瘤的2.3%。下颌下腺肿瘤是一种发生于颌下区的口腔肿瘤，为涎腺肿瘤之一，其发病率仅次于腮腺肿瘤[2]。 对于口腔颌面外科医生而言，充分了解下颌下腺肿瘤的临床病理特征将有助于对该病的诊断与治疗。本研究收集我院近8 年来的168 例下颌下腺肿瘤的病例资料，对患者性别、年龄、肿瘤组织学类型等临床病理资料进行分析并探讨，以期对该病有较全面的认识, 为下颌下腺肿瘤的临床诊治提供帮助。 涎腺肿瘤临床症状相似，组织病理学特点复杂且形态各异，术前诊断较困难。 因有发生肿瘤细胞种植的风险，术前不宜进行涎腺肿瘤的活检，故术前辅助检查非常重要。 目前涎腺肿瘤的术前辅助检查包括B 超、CT、细针吸取细胞学检查及术中快速冷冻切片检查，这些检查对肿瘤良、恶性的判断与术后病理诊断的符合情况值得研究。 本文通过研究下颌下腺肿瘤不同辅助检查与术后病理诊断符合率，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组下颌下腺肿瘤病例来自南昌大学第一附属医院口腔颌面外科2011 年—2018 年间的临床资料。 纳入和排除标准：经手术治疗且术后病理诊断为下颌下腺肿瘤的患者被纳入研究，排除入院诊断为下颌下腺肿瘤，病理诊断为下颌下腺炎、涎石病、淋巴组织增生或良性淋巴上皮病变等非真性肿瘤病例，以及软组织肿瘤、淋巴系统肿瘤等非下颌下腺来源的肿瘤病例。 最终纳入168 例， 其中男性69 例，女性99 例，男女比例为0.7∶1；发病年龄9～92 岁，平均发病年龄为（42.0±17.4）岁；病程最短者2 周，最长者40 年；初次治疗的患者为159 例，复发患者9 例。

1.2 方法

详细记录168 例下颌下腺肿瘤患者的一般资料、辅助检查结果、病理检查结果及临床表现，分析下颌下腺肿瘤的发病特征及临床诊断方法。

1.3 统计学分析

用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析，对于符合正态分布的计量资料使用t检验，以均数±标准差（±s）表示；不符合正态分布的计量资料，用中位数（M）描述并使用非参数检验；用卡方检验分析分类变量的组间差异， 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 性别比例

本组168 例下颌下腺肿瘤患者中，男性69 例，女性99 例，男女比例为0.69∶1。 良性上皮性肿瘤患者男女比为0.58∶1（47/81），恶性上皮性肿瘤患者男女比为1.22∶1（22/18），差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 年龄分布

本组168 例患者中，发病年龄最小者为9 岁，最大者为92 岁，平均发病年龄为（42.0±17.4）岁，以40～49 岁为高发年龄段。 良性上皮性肿瘤以30～39 岁为高发年龄段，恶性上皮性肿瘤以40～59 岁为高发年龄段。 恶性上皮性肿瘤高发年龄比良性上皮性肿瘤大10～20 岁。 良性上皮性肿瘤患者中位年龄为37 岁（9～88 岁），恶性上皮性肿瘤患者中位年龄为52 岁（15～92 岁），2 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见图1、表1。

2.3 组织学类型分布及其他相关病理结果

本组168 例下颌下腺肿瘤患者中，良性上皮性肿瘤为128 例（76.19%）：多形性腺瘤127 例，肌上皮瘤1 例；恶性上皮性肿瘤为40 例（23.81%）：腺样囊性癌14 例，鳞状细胞癌10 例，黏液表皮样癌7 例，涎腺导管癌5 例，腺泡细胞癌、基底细胞腺癌、淋巴上皮癌及乳头状腺癌各1 例。良、恶性上皮性肿瘤的比例为3.2∶1。 多形性腺瘤居良性上皮性肿瘤首位，占99.22%。 腺样囊性癌、鳞状细胞癌、黏液表皮样癌和涎腺导管癌居恶性上皮性肿瘤的前4 位， 分别占35.00%、25.00%、17.50%和12.50%。病理报告中明确淋巴结转移阳性者6 例， 其中鳞状细胞癌4 例，腺样囊性癌和淋巴上皮癌各1 例；明确肿瘤侵犯神经者4 例，其中腺样囊性癌3 例，鳞状细胞癌1 例；明确肿瘤侵犯横纹肌者2 例，分别为黏液表皮样癌和鳞状细胞癌。 良性上皮性肿瘤中，病理结果明确包膜不完整者7 例，均为多形性腺瘤。 168 例患者中，初次发病患者为159 例；复发患者9 例，复发患者中多形性腺瘤5 例，肌上皮瘤、腺样囊性癌、黏液表皮样癌、涎腺导管癌各1 例。 详见表1。

2.4 辅助检查结果

下颌下腺肿瘤辅助检查主要包括B 超、CT、细针吸取细胞学检查及术中快速冰冻检查。 各项辅助检查结果对肿瘤良、恶性的判断与术后病理结果一致的例数占该检查总例数的百分比，即定性诊断符合率；各项辅助检查结果对肿瘤病理类型的判断与术后病理结果一致的例数占该检查总例数的百分比，即明确诊断符合率。

2.4.1 B 超检查诊断符合率 58 例患者术前行B超及彩色多普勒血流图检查， 定性诊断符合率为43.10%（25/58）。其中良性肿瘤的定性诊断符合率为50.00%（24/48）， 恶性肿瘤定性诊断符合率为10.00%（1/10）。

2.4.2 CT 检查诊断符合率 14 例患者术前行CT 检查，定性诊断总符合率为42.86%（6/14）。 其中良性肿瘤定性诊断符合率为40.00%（4/10），恶性肿瘤定性诊断符合率为50.00%（2/4）。

2.4.3 细针吸取细胞学检查诊断符合率 术前行细针吸取细胞学检查者为62 例， 定性诊断符合率为82.26%（51/62），明确诊断符合率为74.19%（46/62）。其中良性肿瘤的定性诊断符合率为97.92%（47/48），明确诊断符合率为87.50%（42/48）；恶性肿瘤吸取细胞学定性诊断与明确诊断符合率均为28.57%（4/14）。 恶性肿瘤误诊为良性病变的共10 例，其中腺样囊性癌误诊为腺瘤3 例，误诊为多形性腺瘤2 例； 鳞状细胞癌误诊为腮裂囊肿伴感染1 例，误诊为腺淋巴瘤1 例； 黏液表皮样癌误诊为腺瘤、淋巴结增生各1 例；腺泡细胞癌误诊为未见恶性1 例。

表1 168 例下颌下腺肿瘤临床病理特征Table 1 The clinicopathological characteristics of 168 cases of SGT

图1 168 例下颌下腺肿瘤年龄分布折线图Figure 1 The broken line graph of age distribution of 168 cases of SGT

2.4.4 术中快速冰冻切片检查诊断符合率 本组病例中，术中行快速冰冻切片检查者为127 例，定性诊断符合率为98.42%（125/127）， 明确诊断符合率为88.19%（112/127）。 其中良性肿瘤定性诊断与明确诊断符合率分别为99.00%（99/100）、93.00%（93/100）；恶性肿瘤定性诊断与明确诊断符合率分别为96.30%（26/27）、70.37%（19/27）。 误诊病例2 例，1 例肌上皮瘤误诊为倾向低度恶性肿瘤，1 例涎腺导管癌误诊为良性肿瘤。

3 讨论

本组病例中， 患者男女比例为0.69∶1（69/99），良、 恶性上皮性肿瘤的男女比例分别为0.58∶1（47/81）和1.22∶1（22/18），差异具有统计学意义，提示良性上皮性肿瘤中，女性多见；恶性上皮性肿瘤中，男性多见。 这与Fu 等[3]的研究结果相同。 患者的年龄为9~92 岁，良性上皮性肿瘤患者中位年龄为37 岁（9~88 岁）， 恶性上皮性肿瘤患者中位年龄为52 岁（15~92 岁）， 恶性上皮性肿瘤发病年龄明显大于良性上皮性肿瘤，结果与Adeyemo 等[4]的研究结果相似。

本组168 例下颌下腺肿瘤病例中，良性上皮性肿瘤128 例，恶性上皮性肿瘤40 例，良、恶性上皮性肿瘤的比例为3.2∶1。这一比例明显高于以往的报道[5-7]，并与腮腺肿瘤良、恶性之比相似，表明下颌下腺肿瘤与腮腺肿瘤一样，良性肿瘤占比较大。 本组下颌下腺良性上皮性肿瘤中， 多形性腺瘤居首位（99.22%）；恶性上皮性肿瘤中，腺样囊性癌居首位（35.00%）。 最常见的下颌下腺良性肿瘤是多形性腺瘤， 最常见的下颌下腺恶性肿瘤是腺样囊性癌，这与以往文献报道的结果一致[8-11]。

对于B 超、CT 及细针吸取细胞学在下颌下腺肿瘤临床诊断上的价值，本组病例中这3 种术前检查定性诊断符合率分别为43.10%（25/58）、42.86%（6/14）和83.87%（52/62）。B 超及CT 检查时，低度恶性肿瘤及恶性特征不明显的早期恶性肿瘤易被误诊，且机器性能及检查者水平会对诊断符合率造成影响。 细针吸取细胞学检查定性诊断符合率较高，对涎腺肿瘤的诊断具有较高价值， 但也有局限性。本研究中细针吸取细胞学检查对恶性肿瘤的诊断符合率较低，仅为28.57%（4/14）。 因此，即使临床手段或细针吸取细胞学检查没有提示恶性肿瘤，外科医生也应尽可能扩大切除范围[12-13]。 若细针吸取细胞学检查过程中未能吸取足量病变部位的典型细胞，可能使穿刺结果不准确，导致诊断不准确。 B 超可以指导细针吸取细胞学检查， 以明确进针的位置与角度，减少漏诊率[14]。 操作过程中要尽量吸取足量的肿瘤细胞，减少因取材问题导致误诊与漏诊的情况。

我们认为下颌下腺肿瘤术前正确诊断的关键在于详细的病史询问及仔细的临床检查，口内外联合扪诊尤为重要。 良性肿瘤表现为腺内界限清楚，肿块活动，无压痛，但也有不少低度恶性肿瘤也可有此种表现。 恶性肿瘤生长迅速，常伴有自发痛或神经麻痹[15]。 本组病例中的3 例有自发性疼痛史及舌神经或舌下神经受累症状，病理诊断均为恶性肿瘤。 因此，对于临床上出现下颌下腺肿瘤伴有自发疼痛、 伸舌歪斜或舌麻木等症状时要足够重视。 B超、CT 及细针吸取细胞学检查可作为辅助手段诊断下颌下腺肿瘤。 如条件许可，术中快速冰冻切片应成为下颌下腺肿瘤的常规选择。 本组168 例病例术中127 例行快速冰冻切片检查，其对下颌下腺肿瘤定性诊断的符合率高达98.42%（125/127）。

本组病例中， 有9 例曾在外院行手术治疗后复发来我院治疗，其中良性上皮性肿瘤6 例，占本组良性上皮性肿瘤的4.69%（6/128）；恶性上皮性肿瘤3 例，占本组恶性上皮性肿瘤的7.50%（3/40）。 恶性上皮性肿瘤易复发与其浸润性生长的方式相关，术后多辅以放疗。1 项74 例下颌下腺恶性肿瘤的回顾性研究显示，手术和放疗联合治疗患者的局部复发率低于单纯手术治疗的患者[16]，但这一差异在统计学上并不显著。 本组127 例多形性腺瘤中的5 例为复发性多形性腺瘤， 占所有复发病例的55.56%（5/9）。 多形性腺瘤表现为术后易复发和易恶变的生物学行为。 复发最重要的原因是术中肿瘤破裂和切除不完全。 回顾病史发现，有1 例复发性多形性腺瘤首次手术后仍存在小肿物，但未引起重视。 有学者认为，多形性腺瘤易复发可能与其包膜不完整、包膜外扩张、多形性腺瘤组织的伪足、包膜外的卫星结节有关[17-18]。 鉴于多形性腺瘤的易复发性，首次手术的切除范围是至关重要的，应切除全部腺体及肿瘤邻近组织，术中应避免切破瘤体。 对于复发的多形性腺瘤应按低度恶性肿瘤的切除原则处理。 对于术中快速冰冻切片病理结果为良性的病例，应在肿块包膜外施行手术，术中不可切破瘤体或包膜，腺体一般可以保留；对于病理结果为恶性的病例，一般应该切除全部腺体， 并对颌下区域淋巴结进行清扫。 对于临床检查及CT 结果为颈部深淋巴结肿大者，应判断是否行颈部选择性或根治性淋巴结清扫术。 对于术中快速冰冻切片病理结果为良性但术后病理报告为恶性者，应考虑行补救性手术或术后放化疗，以最大限度减少复发率。

综上所述，本研究对下颌下腺肿瘤患者的一般资料、组织学类型分布、辅助检查结果等临床特征进行了详细分析，对下颌下腺肿瘤的临床诊断及治疗具有参考价值。 本组资料显示：下颌下腺良性肿瘤明显多于恶性肿瘤，良、恶性肿瘤之比与腮腺肿瘤相近。 女性下颌下腺肿瘤总体发病率高于男性，良性上皮性肿瘤多见于女性，恶性上皮性肿瘤多见于男性。 恶性上皮性肿瘤患者发病年龄大于良性上皮性肿瘤。 辅助检查方法中，细针吸取细胞学检查在下颌下腺肿瘤的术前诊断方面与B 超及CT 检查相比，更具有参考价值，但前者仍存在一定的误诊率。 因此，临床中应结合多种辅助检查进行分析以提高诊断水平，降低误诊率。