第三磨牙来源的口腔颌面部间隙感染危险因素分析

黄芳芳， 田 玲， 韦 倩， 周 诺

（1. 广西医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，广西 南宁 530021；2. 广西口腔颌面修复与重建研究重点实验室，颌面外科疾病诊治研究重点实验室，广西颅颌面畸形临床医学研究中心，广西 南宁 530021；3. 浙江省立同德医院口腔科， 浙江 杭州 310000）

颌面部间隙感染是患者出现在口腔颌面外科诊室的主要原因之一，临床较常见。 牙源性颌面部间隙感染是指由牙源性原因引起的颌面部潜在感染。 龋病、智齿冠周炎、牙周病为口腔临床常见病，均会引发口腔颌面部间隙感染， 故牙源性途径是口腔颌面部间隙感染的主要途径[1-2]。 本文回顾性分析了第三磨牙来源的牙源性口腔颌面部间隙感染病例， 探讨第三磨牙来源的口腔颌面部间隙感染患者的危险因素， 为存在阻生第三磨牙或合并口腔颌面部间隙感染患者的防治提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取广西医科大学附属口腔医院2014 年1 月—2019 年10 月第三磨牙来源的口腔颌面部间隙感染的103 例住院患者为研究对象。 纳入标准： ①年龄≥18 周岁；②经病史和体格检查诊断为第三磨牙来源的口腔颌面部间隙感染。 排除标准：①除第三磨牙之外的牙源性间隙感染； ②无第三磨牙的患者；③与第三磨牙相关的医源性外科操作引起的感染，如医生在手术中无菌操作不规范；④有颌骨放疗史的患者； ⑤有双膦酸盐颌骨坏死病史的患者；⑥服用可致骨坏死药物史的患者。

1.2 方法

利用电子病历记录系统搜索患者的年龄、性别、职业、感染来源、感染部位、妊娠情况、影像学资料、治疗转归情况等进行统计分析。 根据搜索出的患者全颌曲面断层片、 口腔颌面锥形束CT（cone beam CT,CBCT） 资料对患者第三磨牙进行分类：采用Pell-Gregory 分类法根据第三磨牙在颌骨内的深度，分为高位、中位、低位阻生；以第二磨牙长轴为基准线，根据第三磨牙长轴与基准线的角度（Winter分类法）分为垂直、水平、近中、远中、倒置、颊侧、舌向阻生。 根据患者病史资料和影像学资料将感染原因分为冠周炎、龋坏、根尖周炎及牙周炎4 种病理改变。按世界卫生组织（WHO）年龄划分标准将研究对象划分为以下3 组：18～44 岁为青年组，45～59 岁为中年组，≥60 岁为老年组。

1.3 统计学处理

将资料汇总后录入SPSS 20 软件， 采用描述性统计分析法和Spearman 秩相关系数分析法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

本研究共纳入103 例第三磨牙来源的颌面部间隙感染患者，男性64 例（62.14%），女性39 例（37.86%），男女比例为1.64∶1；年龄18～73 岁，其中男性平均年龄（41.56±12.52）岁，女性平均年龄（33.95±10.54）岁。 性别、年龄分组、感染原因等临床资料见表1。 在年龄分组中，青年患者、中年患者和老年患者分别占总人数的70.87%、23.30%、5.83%，其中青年患者最为常见，且男性青年患者（38.83%）多于女性青年患者（32.04%）。 多间隙感染（70.87%）明显多于单间隙感染（29.13%）。 在牙位分布中，最常见的牙位为下颌第三磨牙（牙位38、48），约占总例数的92.23%，其中左侧下颌第三磨牙（牙位38）最多见，为55 例，约占53.40%；其次为右侧下颌第三磨牙（牙位48），共40 例，占38.83%。 引起感染的原因中，最常见的是冠周炎（69.90%），其次为根尖周炎（15.54%）。比较上、下颌第三磨牙（牙位28、38、48）不同阻生类型的数目，结果为垂直阻生＞近中阻生＞水平阻生，高位阻生＞中位阻生＞低位阻生，且下颌第三磨牙多于上颌第三磨牙。

不同季节患者感染分布情况为春季：25.25%，夏季：38.83%，秋季：19.42%，冬季：16.50%。 其中夏季发病率最高。

患者职业分布情况中， 农民发病率最高（33.98%），其次为无业人员（14.56%），具体见图1。

2.2 治疗

所有患者均于术前行经验性抗生素治疗， 使用的抗生素为五水头孢唑林钠或头孢硫脒， 同时配合甲硝唑或奥硝唑对抗厌氧菌。 同期局麻下或全麻下行受累间隙切开引流术。 所有患者中，93 例患者（90.29%）仅接受了1 次手术治疗，10 例（9.71%）因病情进展而再次接受手术治疗。 101 例（96.12%）患者采用口外引流，4 例（3.88%）采用口内引流联合口外引流。

表1 颌面部间隙感染患者的临床资料（n/%）Table 1 Clinical data of patients with maxillofacial space infection（n/%）

2.3 预后

103 例患者中，102 例痊愈，1 例失访。其中17 例出现严重并发症：10 例合并1 项并发症，5 例合并2 项并发症，2 例合并3 项并发症；9 例患有系统性疾病或正处于妊娠期，具体见表2。

Spearman 秩相关系数法分析结果显示，与并发症相关的危险因素有年龄（P=0.047，P=0.018）、第三磨牙的倾斜向和埋伏深度（P=0.003）；性别、牙位、季节和职业与第三磨牙来源的颌面部间隙感染均无相关性（P>0.05）。 详见表3。

图1 颌面部间隙感染患者职业分布情况Figure 1 Occupational distribution of patients with maxillofacial space infection

表2 第三磨牙来源的颌面部间隙感染患者预后情况Table 2 Prognosis of patients with maxillofacial space infection from the third molars

3 讨论

牙源性感染是头颈部感染最常见的来源[3]。 在本研究中最常见的感染类型是多间隙感染，这一结果与颌面部间隙感染易累及多间隙的相关报道一致[2]。Iwanaga 等[4]将压缩空气注入新鲜冰冻尸体的翼下颌间隙， 模拟下颌感染已扩散至咬肌间隙，随后观察到空气明显扩散至咽旁、腮腺、颊、舌下和下颌下间隙，提示炎症易在富含空间交通支和疏松结缔组织的颌面部蔓延。

本研究中，青年患者最常见，这与第三磨牙大多在18~25 岁时萌出有关[5]。 Spearman 秩相关系数分析提示了年龄与第三磨牙的倾斜向和埋伏深度呈负相关，提示年龄越小，牙体长轴越垂直，且越接近牙合平面，越容易发生颌面部间隙感染。 本研究中男性患者居多，这一结果与文献相符[6]。 该研究表明，男性较女性更易忽视自身的口腔状况；男性吸烟者数量是女性的2 倍，且大量文献已证实吸烟是引起口腔疾病的一个易感因素。 本研究中，性别与第三磨牙来源的颌面部间隙感染无相关性，来源于下颌第三磨牙的颌面部间隙感染较来源于上颌第三磨牙的多。 相关报道也证实，下颌第三磨牙是颌面部间隙感染最常见的感染来源[7-8]。 而阻生类型以高位垂直阻生最为常见，中位近中阻生次之，进一步证明了第三磨牙的埋伏深度及倾斜向与冠周炎的发生、发展有关。 第三磨牙萌出时常因位置不足，牙冠部分或全部被龈瓣覆盖， 形成深而窄的龈袋，为食物残渣和细菌提供了藏匿场所；加之其位于牙列末端，不利于清洁，在全身抵抗力下降或细菌毒力增强时，易发生周围软组织炎症即冠周炎。 炎症进一步发展时，可沿周围组织（向前、后、内、外侧）相互扩散，导致相通间隙感染。 有研究表明，第三磨牙的萌出空间越小，术后并发症的风险便越大[9]。 本研究显示， 第三磨牙倾斜向与埋伏深度呈正相关（P=0.003，r=0.292）， 提示垂直近中阻生的第三磨牙，其牙冠越接近牙合平面，感染概率越大。

表3 第三磨牙来源的颌面部间隙感染的秩相关分析Table 3 Rank correlation analysis of maxillofacial space infections from the third molars

本研究中，夏季和秋季的发病率偏高，与相关研究报道夏季就诊患者偏多有关[2]。 有关职业的分析中，农民发病率最高（33.98%），其次为无业人员（14.56%），这与患者口腔健康意识薄弱和经济状况差有关。 我国农民由于收入低，口腔健康知识贫乏，口腔卫生状况不良，易发生口腔疾病[1]。 但本研究显示季节、职业与第三磨牙来源的口腔颌面部间隙感染无相关性。

五水头孢唑林钠和头孢硫脒抗菌谱广， 通常与甲硝唑或奥硝唑联合使用， 我们于术前使用该组合作为经验性抗生素治疗。 其中20 例感染较重的患者药敏试验结果显示其抗菌疗效不足，故改用阿米卡星（氨基糖苷类药物）以替代此前的抗生素。Keswani 等[10]的研究表明，多间隙感染患者静脉注射阿莫西林+克拉维酸+甲硝唑+阿米卡星， 能迅速引流脓液，改善患者感染情况。

除了抗炎治疗，切开引流是另一个基本的治疗原则。 应用方法为在患者感染部位的最低位行切开引流术，以避免炎症扩散，且每日进行2~3 次冲洗。颌骨周围的间隙感染一般采用口外切口，虽美观性差，但引流效果好，利于冲洗且食物残渣不易堵塞引流管。而咽旁间隙感染则采用口内切口。气道堵塞会危及患者生命， 应密切监测患者是否有呼吸阻塞的倾向，以便及时行紧急气管插管或气管切开术[10]。

颌面部间隙感染若不及时处理，可能会导致骨髓炎、肺炎、菌血症等严重并发症，甚至会出现呼吸困难等危及生命的症状。 有研究表明，25 岁以上的患者拔除第三磨牙后，其并发症的发生率随年龄增长而上升[11]。此外，合并系统性疾病的患者发生并发症的可能性会增加，住院时间也随之延长。Zhang 等[1]提出， 糖尿病是危及患者生命最常见的系统性疾病，且65 岁以上人群更易患糖尿病，进一步证实了年龄是颌面部间隙感染的危险因素。 Kamat 等[12]也发现， 糖尿病患者颌面部多间隙感染的发生率较高，平均住院时间也较长。 此外，高血压、乙型肝炎、外周血管疾病等均为衡量感染严重程度的重要指标[8]。 同时，针对有传染性疾病的患者，应注意避免交叉感染。 尽管本研究未显示妊娠是颌面部间隙感染的危险因素，但龋坏、根尖周炎、冠周炎等常见的口腔问题容易发展为严重的颌面部间隙感染，继而影响妊娠结局，危及胎儿及母体健康。 Celebi 等[13]报道了1 例孕9 个月的28 岁女性因左侧下颌第三磨牙冠周炎引起的咬肌间隙感染而导致早产的病例。 由于颌面部间隙感染可引起呼吸道阻塞、肺炎、败血症性休克、心包炎、脑脓肿和早产等严重并发症[2,13]，所以第三磨牙的防护和治疗必须引起重视。

第三磨牙因其位置靠后、牙齿形态和根管变异大及所在空间狭窄，临床上常预防性拔除无症状的第三磨牙,以防止并发症发生。但有关这一预防性措施仍存在争议。Ghaeminia 等[14]表示并无充分的证据证明，长期保留无症状的阻生第三磨牙可增加相邻第二磨牙牙根吸收、龋齿、牙周病等的风险。 由于缺乏足够的证据，应结合患者意见，并利用临床专业知识指导患者共同决策。 若患者决定保留无症状阻生第三磨牙， 建议其定期复查以预防相关并发症。Babu 等[15]提出磁共振（MRI）在头颈部间隙感染的初步诊断方面优于CT， 可作为头颈部感染的主要诊断手段。 MRI 能够显示出CT 图像上不易识别的软组织结构，并且可以避免修复体或骨化结构造成的图像模糊， 但增强CT 仍是严重口腔颌面部感染最精准的检查手段[3]。

综上所述，年龄和第三磨牙的倾斜向和埋伏深度是第三磨牙来源的口腔颌面部间隙感染的危险因素。