探讨低温等离子技术在儿童OSAHS手术中的应用价值

陈先锋刘晶毛多喜陈仁红陈利昌

睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome,OSAHS）是儿童常见病之一。最常见的病因是肥大的扁桃体、腺样体阻塞上气道，造成睡眠时打鼾及呼吸阻塞、暂停等紊乱，甚至可能导致儿童生长发育迟滞[1]。近年来OSAHS患儿数量呈上升趋势，对儿童的正常生长发育十分不利。因此，临床保守治疗无效的患儿应尽早行手术治疗[2]。常规切除手术中损伤毛细血管出血，导致术野不清，延长手术时间，术后再出血及腺样体残留，具有一定复发率。近年来，低温等离子技术作为一种微创手术技术，在相对低温的情况下，通过等离子刀快速精准地对手术部位进行消融或切割，不会伤及周围黏膜组织，而且等离子能够射频封闭毛细血管进行止血，促进创口恢复[3]。选取89例睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿作为对象，探讨等离子技术在儿童OSAHS手术中应用的价值，报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选择2017年3月～2018年2月行手术治疗的89例儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，按随机数字法分为低温等离子组（观察组）和常规手术组（对照组）。观察组51例，男34例，女17例，年龄5～12岁，平均（7.5±5.1）岁。对照组38例，男20例，女18例，年龄6～12岁，平均（7.0±5.4）岁。纳入标准：所有患儿均经鼻咽镜检查或鼻咽侧位X线片确诊为腺样体肥大，堵塞后鼻孔程度均≥70%；术前行多导睡眠检测结果显示中度-重度OSAHS伴重度低氧血症，经保守治疗无效。排除标准：合并急性感染、严重肝、肾、心功能不全、自身免疫性疾病的患儿。所有患儿家属均签署了知情同意书，且该方案通过医院伦理委员会批准。

2 方法

两组手术均在经口气管插管+静脉复合麻醉下进行。均用Davis开口器撑开口腔，用两根导尿管从双侧前鼻孔插入，经口腔牵出，将软腭提起，在Storze70°鼻内镜直视下，经口腔入路行腺样体手术，再行扁桃体手术。均由主治及以上职称的医师完成，术后送麻醉复苏室，完全清醒后送病房观察，6h后开始进食，术后均使用抗生素3天，术后第3～5天出院。术后1月及3月进行随访，根据临床症状、鼻咽镜检查结果评定临床疗效。观察组：采用西安高通等离子系统及刀头缓慢对扁桃体被膜外消融切割，遇出血点，随时等离子刀止血，保证扁桃体被完全切除。再用腺样体刀头，由外向内、自下向上消融腺样体，使消融程度与咽后壁保持水平，且不超过筋膜层，完全暴露后鼻孔，活动性出血，随时用等离子刀头止血。对照组：常规剥离法行双侧扁桃体切除术，遇活动性出血点时，用电刀电凝止血，将扁桃体下极处各缝合一针。采用美敦力切割吸引器从下向上、由外向内切割肥大的腺样体组织，用0.1%肾上腺素棉条收缩创面止血，检查创面无出血后，术毕。

3 观察指标及疗效评价标准

对比两组治疗有效率，手术持续时间、术中出血量，术后再出血率的差异。术中出血量计算用吸引器内血液量+棉球称重（1克≈1毫升）。治愈：打鼾、张口呼吸及呼吸暂停症状均消失，复查鼻咽镜提示正常。好转：呼吸暂停及张口呼吸症状消失，鼾声减轻，复查鼻咽镜提示咽后壁稍隆起，但较术前前明显缩小。有效率=治愈例数/总例数×100%。术后再出血率=术后再出血例数/总例数×100%。

4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计软件处理。计数资料用例数（n）表示，计量资料以均数加减标准差(±s)表示；用t检验，计量资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 疗效比较

观察组有效率为98.04%，对照有效率为84.21%，差异有统计学意义（P=0.039）观察组有效率高于对照组。见表1。

表1两组患儿手术治疗有效率比较（例，%）

2 术中指标比较

在手术持续时间、术中出血量方面，差异有统计学意义（P=0.000），观察组均优于对照组。见表2。

表2两组患儿手术相关指标比较

3 术后再出血率比较

观察组术后再出血率为0.00%，对照组术后再出血率为10.53%，差异有统计学意义（P=0.030），观察组术后再出血率低于对照组。见表3。

表3两组患儿术后再出血率比较（例，%）

讨论

由于儿童鼻咽腔狭窄，呼吸道易被肥大的腺样体及扁桃体堵塞，引起睡眠时张口呼吸、打鼾及呼吸暂停，可反复出现惊醒、肢体翻动、夜间多汗、白天注意力不集中，部分患儿还会并发呼吸道感染、分泌性中耳炎等疾病，严重影响学习生活。有研究表明，长时间张口呼吸，易使患儿面部骨骼发育异常，出现典型的“腺样体面容”（如嘴唇上翘、眶间距增宽、眼神呆滞、咬合异常等面容异常），影响患儿外观[4]。还会因缺氧导致内分泌功能紊乱，生长激素分泌减少导致发育迟缓、大脑缺氧而影响其智力的发育。有研究证实，患儿腺样体刮除后免疫球蛋白水平有所下降，但术后会逐渐恢复至正常[5]。因此，家长无需担心手术切除会影响患儿免疫力。对于保守治疗无效的患儿应尽早行手术治疗。

本研究旨在探索一种安全有效的手术方式。从以往的治疗过程中可以发现，各种传统切除手术，均存在术中出血多、术后恢复慢，腺样体残留导致复发等缺点。低温等离子技术是近年逐渐应用于临床的一种新技术，经过临床的反复实践和术式的不断改进，已经成为临床上有效的微创治疗手段。低温等离子技术是通过等离子射频所产生的能量消解细胞组成中的分子键，从而使组织气化消融以达到消融切除的效果。术后1天左右创面可形成伪膜，10天左右可脱落愈合[6]，传统剥离法伪膜一般在术后7日左右脱落。等离子法伪膜脱落时间延长，因此术后2周内进软食，减少食物对创面刺激，防止伪膜脱落时再出血，尤为重要。等离子射频能够封闭切除靶组织中的毛细血管，减少术中出血量[7]。低温等离子手术的特性改善了传统电切手术造成热损伤的缺点，减少对周围组织损伤，使患儿术后疼痛减轻，加速创口愈合，降低术后出血等并发症发生率。等离子手术切除和止血同时进行，所以术中出血量明显少甚至无出血，使得术中视野更清晰，病灶切除更彻底，术后复发率更低。减少更换器械（如电凝止血等）步骤，减少内镜清洗镜头的次数，手术时间也明显缩短。

本研究中，观察组疗效率高于对照组，差异有统计学意义（P=0.039）。在手术时间、术中出血量等方面，观察组明显优于对照组。观察组术后再出血率0.00%，常规手术组为10.53%，差异有统计学意义（P=0.030）。由此可见，低温等离子技术在儿童OSAHS手术中，具有疗效好、术中出血量少、手术时间短，术后再出血率低等优点，值得在临床中广泛推广应用。