综合性手术对Kasabach-Merritt现象的疗效分析

杨光 龚毓宾 孙正伟 符琼扬 宋畅 董长宪

郑州大学人民医院 河南省人民医院血管瘤科450003

Kasabach-Merritt现象（KMP）是在脉管性疾病的基础上伴发的血小板减少、低纤维蛋白原血症、微血管病性消耗性贫血以及严重凝血功能障碍的一类病变的统称。其发病凶险，病情进展迅速，短时间内即可威胁生命甚至造成死亡，死亡率达20%～37%［1］。目前国内外KMP诊疗共识［2］中，药物是一线治疗，但是疗效不一，长期服用依从性差，不良反应明显。手术完整切除病灶仍被认为是根治KMP 的首选治疗方式，但因患儿常常伴有严重的凝血功能障碍、过高的麻醉风险、病变范围过大以及术后肢体功能障碍等，手术往往不易开展，不作为一线治疗，仅在保守治疗无效、病变持续进展甚至危害生命时作为最后的治疗方式。目前国内外相关文献中，均以保守治疗为主，手术治疗均为个案或者小病例数报道［3-4］。我们以外科手术为主治疗KMP，疗效肯定。现对我们收治的18 例KMP 患者的手术方法及疗效进行回顾性评估及总结。

一、一般资料

回顾性分析2017 年11 月至2019 年3 月河南省人民医院血管瘤科收治的临床诊断为KMP 患儿的病历资料。纳入标准：①血小板＜100×109/L，伴凝血功能障碍；②在我科进行手术切除治疗且术后病理结果证实为卡波西样血管内皮瘤（kaposiform hemangioendothelioma，KHE）；③无其他血液性疾病及恶性肿瘤。

二、方法

1.辅助检查：①给予完善血常规、凝血功能等常规术前检查；②浅表组织彩色多普勒超声探查病变的性质、范围、大小以及血流情况，综合超声心动图探查心脏有无并发疾病；③磁共振成像进一步检查病变的位置以及对周围组织侵袭的情况。

2.术前处理：入院后予以甲泼尼龙琥珀酸钠（比利时辉瑞制药有限公司）2 mg·kg-1·d-1以及人免疫球蛋白（pH4）（兰州兰生血液制品有限公司）400 mg·kg-1·d-1静脉滴注改善患者凝血功能，常规应用5 d，若血小板计数＞60×109/L，达到术中所需凝血功能，可进行下一步手术治疗。若血小板计数无变化或未达到规定数值，则需术前12 ～24 h 单次大剂量输入血小板，血小板＜30×109/L 者按0.3 个治疗量/kg输注，血小板≥30×109/L 者按0.2 个治疗量/kg 输注，最大总量不超过1个治疗量，1个治疗量总液体量为200 ～250 ml，约含血小板数值为2.5×1011，以患儿可耐受的最快速度输注血小板，一般于3 h 时内完成［5］，输注过程中需密切关注患儿生命体征以及有无过敏反应，及时调整输注速度。输注完成后以及手术当日查血常规监测血小板恢复情况。

3.手术方法：常规麻醉消毒后，若病变位于四肢，使用驱血带促进肢体部位血液回流，若病变位于躯干处，则使用1∶2 000 肾上腺素氯化钠溶液，于病变组织周围多点注射，以有效减少术中出血。根据术前影像学检查以及术中探查，尽可能剥离肿瘤组织，术中应仔细探查，避免损伤临近的重要组织，手术操作以钝性剥离为主。瘤体完整切除后不影响局部缝合和术后远期肢体功能者，经清理创面后可直接予以缝合；若病变范围过大，造成术后缝合困难或有远期肢体功能障碍者，则使用自体原位植皮术，分离肿瘤所在位置表面皮肤，尽可能清理病变部位皮肤的肿瘤组织，避免术后肿瘤组织残留使病情反复，使用处理后皮片覆盖手术创面。创面应彻底止血，使用生理氯化钠溶液反复冲洗，避免术后皮下出血皮片与组织游离。常规放置负压引流，外置纱布垫加压包扎。

4.术后护理：术后转入儿童重症监护室，密切观察患儿生命体征、引流情况、血常规、凝血功能、皮瓣愈合情况等。待病情平稳转回病房行术后常规护理，术后1 周内每天复查血常规以及凝血功能，观察血小板以及凝血功能恢复情况；若病变涉及四肢大关节，有术后功能障碍等可能，请康复师会诊，设计个体化功能恢复方案，促进术后恢复。

三、结果

共纳入18例患儿，具体情况见表1。男9例，女9例，平均年龄73 d。皮损位于四肢3 例，躯干11 例，头面颈部4 例。12 例患者来我科前已接受各项治疗，6 例未接受治疗。1例患儿于手术切除瘤体时出现瘤体组织及周围弥漫渗血不止，术中压迫止血不见好转，血压持续下降，悬浮红细胞虽于手术开始时即开始输注，但仍不能稳定患儿生命体征，因手术抢救无效、循环系统衰竭而死亡，余17例手术成功。15例瘤体完全切除；1例肿瘤位于颌面部，部分切除肿瘤，并联合颈外动脉置管术，术后每日予以400 g/L 尿素溶液3 ～8 ml注射治疗，肿瘤侵及皮肤范围颜色变化显著并缩小；1例肿瘤侵及髋关节，给予大部分切除，术后1周内血小板及凝血功能未能成功恢复至正常值，经评估其综合情况后给予西罗莫司口服溶液1 mg/m2治疗，经规律治疗3 个月后，血小板及凝血功能恢复至正常值；16例患儿血小板计数均于术后1周内恢复至正常值，凝血功能均显著改善，见表2。18例患儿中，6例因手术区域面积过大需行原位植皮术（图1），其中5 例完全愈合，1 例不完全愈合，术后予以规律换药、局部红外线照射后，创面完全愈合。18 例患儿中3 例因肿瘤面积大且病变涉及关节区域可能有术后功能障碍，术后予以规律功能锻炼后，均能保持良好运动伸展能力。

四、讨论

KMP 可发生于身体的任何部位，传统的治疗方式包括糖皮质激素［6］、干扰素［7］、化疗［8］、放疗［9］、栓塞、加压包扎、免疫抑制剂［10］以及手术治疗［11］。2013年美国颁布的共识中，KHE 的治疗分为两种，一种为KHE 伴KMP，推荐治疗方案为口服泼尼松龙2 mg·kg-1·d-1或甲泼尼龙1.6 mg·kg-1·d-1联合静脉内使用长春新碱（每周0.05 mg/kg）；另一种为KHE不伴KMP，口服泼尼松龙2 mg·kg-1·d-1［2］。糖皮质激素目前作为KMP 患儿的主要治疗方案或术前辅助用药在临床上广泛应用。但随着相关治疗的进展，结合目前相关文献报道以及我科临床经验，临床上出现激素抵抗的KMP 患儿越来越多地出现在我们的视野中，总治疗有效率为11.4% ～70%［6，12］，长期应用糖皮质激素尚需严密注意高血压、库欣综合征、机会性感染或停药反弹等相关不良反应；长春新碱作为经典的抗肿瘤药物，有明显的抗血管生成作用，应用于KMP 治疗也取得一些卓越的疗效，但其引起的神经毒性以及骨髓抑制需要得到密切的注意［8］。西罗莫司作为一种免疫抑制剂，因良好的安全性在婴幼儿KMP治疗中得到了很大的发展空间。自2010 年至今，西罗莫司在

KMP 患者中表现出显著的疗效以及安全性，目前已通过Ⅱ期临床试验，后续程序尚在进行中，因此在临床中常作为一种替代性治疗方案而非一线治疗方案使用。而且，近年有文献报道西罗莫司治疗KMP 患儿后发生肺孢子菌肺炎致死的情况［13］。结合近年来文献报道，药物保守治疗KMP疗效不确切，长期服用药物患儿依从性差、不良反应明显，且因KMP 疾病侵袭性的特质以及发展迅速的严重凝血功能障碍，服用药物往往不能控制疾病的进程。依据我科对KMP的治疗经验，我们认为应该在完善相关检查的前提下，尽早完全切除病变组织，从而迅速缓解症状并恢复凝血功能。近年来我科已探索发展出一系列针对KMP 的外科操作体系，如单次大剂量输注血小板、原位植皮术以及颈外动脉置管药物灌注术，临床上用于KMP 患儿效果显著，而且以上外科操作体系国外未见相关报道。

表1 18例卡波西样血管内皮瘤伴Kasabach-Merritt现象患儿具体情况

表2 17例手术成功治疗的Kasabach-Merritt现象患儿血小板、D-二聚体水平变化（±s）

表2 17例手术成功治疗的Kasabach-Merritt现象患儿血小板、D-二聚体水平变化（±s）

指标入院当天术前1天手术当天术后时间点血小板（×109/L）D-二聚体（mg/L）35±17 20.80±3.10 142±53 23.56±3.30 196±40 4.61±0.91第1天147±58 3.81±0.78第2天224±72 3.93±1.02第3天270±83 2.98±0.88第4天334±91 2.82±0.89第5天361±93 2.21±0.65第6天435±110 1.61±0.49第7天444±107 1.22±0.40

图1 Kasabach-Merritt现象患儿手术前后皮损对比 1A：112 d时，左上肢大面积红色肿物（仰卧位）；1B：原位植皮术（侧卧位）；1C：术后1年，左上肢原位植皮区愈合良好，未见肿瘤组织残余或复发（俯卧位）

对KMP行手术治疗的难度可分为术前、术中、术后3个方面：①KMP患者通常为出生不久的新生儿，体质孱弱加上严重的血小板减少以及凝血功能障碍，常常导致术前麻醉难度加大；②随着患儿发育，KMP病变对周围组织造成的侵害往往会越来越大，从而加大术中剥离的难度以及出血的风险，而且KMP分布经常会比较弥散，面积较大，术中行切除缝合时，张力较大，可造成缝合困难；③若病变侵袭四肢大关节，术中行肿瘤剥除后，术后肢体功能障碍可能会大幅增加。手术切除颜面部病灶对容貌有毁损性影响，使术后综合评定效果大大降低。针对上述问题，我们提出以下建议。第一，术前常规使用糖皮质激素及免疫球蛋白增加血小板计数，对于治疗不敏感的患儿［14］在术前12 ～24 h 给予单次大剂量血小板冲击，该方法效果显著，提高血小板的成功率可达95%左右［5］，可为患儿克服凝血功能障碍以及术前麻醉提供良好的基础。第二，发病时间较短的患儿，瘤体与周围组织往往界限分明、较易剥离，此时进行手术，可以显著减少术中对周围组织的损伤，减少出血量以及手术用时，提高术后恢复的效果。对于大面积肿瘤切除后缝合困难者，可配合使用自体原位植皮术［15］，术中切除病灶表面的皮肤，细致剥离皮片内侧肿瘤组织，给予原位植入，有效减少缝合张力，提高术后外观美容度，对于病变侵及四肢大关节者，该方法也可有效减少瘢痕所致关节活动障碍。第三，病灶位于颜面部的患儿，我科采用部分切除联合颈外动脉置管术，术后予以400 g/L 尿素溶液每日进行注射治疗，肿瘤颜色、面积变化显著，效果明显。因KMP 伴发疾病对周围组织的侵袭性，病变无论是否累及四肢大关节，术后个体化功能康复锻炼都是应该考虑的一项治疗程序。另本文KMP 患儿血小板计数往往于术后1 周内大幅度增长，尤其是在术后第1 天即可恢复至正常值，随后一段时间数值仍在明显增长。本次纳入的18 例患儿，除1 例于术中抢救无效死亡外，其他患者随访1 ～3年，未发现有肿瘤复发、血小板减少及凝血功能障碍现象。

综上，成熟的综合性外科手术治疗对于KMP患儿疗效肯定，作用迅速，不良反应少，应作为KMP治疗的一线选择。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突