经前外侧联合内侧微创入路切开复位内固定治疗AO-C型Pilon骨折临床研究

徐振卫，李扬，王育才，吕向阳

1.西安国际医学中心医院骨科，陕西 西安 710000；2.空军军医大学唐都医院骨科，陕西 西安 710000

Pilonu骨折是指波及胫骨远端负重关节面的骨折，多为高能量损伤所导致，致使关节粉碎严重，移位明显，软组织损伤严重，增加临床治疗难度[1]。临床统计结果表明，Pilon骨折多发生于车祸、坠楼、滑雪等事件中，因其损伤较复杂且相关手术并发症较多，一直以来其治疗效果是骨科医生面临的巨大挑战[2]。随着医疗水平的不断进步，手术及内固定技术不断取得进步，目前对Pilon骨折，手术治疗是首选，但也会造成伤口愈合延迟、感染等并发症，不利于患者术后康复[3]。有学者指出，根据骨折类型、软组织损伤程度正确入路并制定合理的固定方案，有利于踝关节功能良好恢复，减少并发症[4]。可见，手术入路的选择对提高治疗效果发挥重要作用。目前，临床盛行的手术入路有内侧、前内侧、前外侧等，但不同手术入路方案的治疗效果各不相同[5]。前外侧入路能够充分显露胫骨远端外侧柱及关节面，利于骨折复位；内侧微创入路对机体组织产生的损伤小，可减少皮肤软组织并发症[6]。但临床关于两者联合治疗AO-C型Pilon骨折的相关报道较少。本研究旨在探讨经前外侧联合内侧微创入路切开复位内固定治疗AO-C型Pilon骨折的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2018年11月在西安国际医学中心医院治疗的120例AO-C型Pilon骨折患者为研究对象。纳入标准：①经X线及CT检查后明确骨折类型者；②均为闭合性骨折，踝关节可扪及骨擦音，活动受限者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病或肝、心、肾功能严重障碍者；②合并免疫功能、凝血功能障碍者；③合并其他感染性疾病者；④伴有神经损伤或关节内伴其他损伤者；⑤采用其他手术入路者。按随机数表法分为观察组和对照组各60例。观察组中男性32例，女性28例；年龄35～65岁，平均(48.23±4.23)岁；骨折分型：C1型21例，C2型26例，C3型13例；骨折原因：坠落伤26例，扭伤15例，交通伤19例；受伤至手术时间3～10 d，平均(6.23±1.08)d。对照组中男性35例，女性25例；年龄35～65岁，平均(47.98±4.30)岁；骨折分型：C1型20例，C2型22例，C3型18例；骨折原因：交通伤21例，扭伤14例，坠落伤25例；受伤至手术时间3～10 d，平均(6.29±1.050)d。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均于全身麻醉或神经阻滞麻醉下完成，合并腓骨、外踝骨折患者采用侧卧位，固定完成后更换至仰卧位。

1.2.1 对照组 该组患者采用前外侧入路手术治疗。全麻取仰卧位，选取踝关节以远4 cm的位置沿着腓骨前缘向上延伸，直到胫骨骨折近端处完全显露出，全层牵开皮瓣组织，露出伸肌支持带，垂直切开趾长伸肌腱外侧，操作过程注意保护腓浅神经，最后将锁定接骨板放置于胫骨内侧，以嵴下0.5 cm为宜，远近端分别固定，然后止血，逐层缝合切口。

1.2.2 观察组 该组患者在对照组基础上行内侧微创入路。于踝尖近端前侧向后侧做弧形切口，长度大约3～5cm，充分显露关节面、干骺端，全层牵开皮瓣。腓骨、外踝骨折患者，于后外侧纵行切口后采用骨板、螺钉固定；对粉碎骨折患者，复位恢复后采用骨板桥固定。前外侧已充分暴露胫骨远端前侧、前外侧，按照由外向内、由后向前的顺序复位，复位满意后采用克氏针固定，C型臂X线机透视检查后，经前外侧入路位置处放置“L”型低切迹解剖型钢板，经内侧微创入路采用MIPO技术插入薄型锁定钢板进行固定，关节面复位后尽量达到解剖复位，干骺端骨折恢复长度及对线即可，再次利用C型臂X线机检查复位及内固定物是否满意，复位满意后止血、缝合关节囊，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3 观察指标与检测方法 (1)比较两组患者治疗效果及围术期(手术时间、术中出血量、骨折愈合时间)情况；(2)记录两组患者治疗前、后美国足踝外科协会(Aof AS)踝-后足评分、视觉模拟疼痛(VAS)评分、踝关节活动度变化。参照Aof AS踝-后足评分标准评价踝关节功能，满分100分，得分与踝关节功能呈正比。采用视觉模拟评分评估患肢疼痛情况[7]，0分表示无痛，10分表示剧痛。(3)统计并发症，如畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬。

1.4 疗效评定标准[8]采用Aof AS评分评估踝关节功能恢复情况。按有无疼痛、步态、踝关节功能活动范围、对线等各方面进行评分。优：90～100分；良：65～89分；差：64分及以下。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总优良率为91.67%，明显高于对照组的75.00%，差异有统计学意义(χ2=6.000，P=0.014＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者的围术期情况比较 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术中出血量明显少于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)

表2 两组患者的围术期情况比较(±s)

表2 两组患者的围术期情况比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)骨折愈合时间(周)观察组对照组t值P值60 60 75.87±6.12 74.98±5.78 0.818 0.415 54.12±6.02 65.18±5.70 10.333 0.000 1 12.56±3.12 15.45±3.22 4.992 0.000 1

2.3 两组患者治疗前后的Aof AS、VAS评分和踝关节活动度比较 治疗前，两组患者的Aof AS、VAS评分、踝关节活动度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的Aof AS评分、踝关节活动度明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，而VAS评分明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者的并发症比较 治疗期间，两组患者均发生畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，观察组患者的总发生率为6.67%，明显低于对照组的20.00%，差异具有统计学意义(χ2=4.615，P=0.032＜0.05)，见表4。

表3 两组患者治疗前后的Aof AS、VAS评分和踝关节活动度比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的Aof AS、VAS评分和踝关节活动度比较(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数Aof AS评分(分) VAS评分(分) 踝关节活动度(°)观察组对照组t值P值60 60治疗前45.29±5.12 44.98±4.89 0.339 0.735治疗后68.12±5.12a 56.22±4.60a 13.392 0.000 1治疗前4.78±1.02 4.80±1.12 0.102 0.918治疗后1.89±0.31a 2.42±0.43a 7.744 0.000 1治疗前12.02±2.45 12.08±2.30 0.138 0.890治疗后16.28±3.10a 14.78±2.88a 2.745 0.007

表4 两组并发症比较(例)

3 讨论

AO-C型Pilon骨折是临床治疗中常见的关节内骨折，处置难度高，对骨折复位、固定水平的要求极高，临床治疗AO-C型Pilon骨折的原则为解剖复位，且多以手术治疗为主[9]。手术治疗虽可提高治疗效果，但术后有感染、皮肤坏死、关节僵硬或畸形愈合等并发症，导致预后不佳。

AO-C型Pilon骨折治疗方法多种多样，如：内侧、前内侧、前外侧、后外侧入路等，且各具优势[10]。其中前内侧微创入路因其具有充分暴露胫骨远端内侧柱、前关节面等优点，在临床运用广泛，但该手术治疗方案不能充分显露外侧[11]。前外侧入路能够充分的显露外侧柱及前关节面，但不能充分显露内侧柱，若患者合并内侧粉丝骨折或压缩，则需要附加内侧切口[12]。因此治疗过程中应根据患者具体骨折类型选择合适的治疗方案。陈科明等[13]研究表明，与传统的手术入路相比，直入路能够有效避免大面积软组织剥离，尤其是治疗AO-C型Pilon骨折的安全性高。资料表明，AO-C型Pilon骨折的压缩及粉碎区域重点集中于远端关节面的前外1/4区域，而前外侧入路能够充分显露骨折位置，而内侧微创入路则直接显露胫骨远端后方骨折，因此临床治疗中多建议两者联合[14-15]。本研究对比分析了两种不同治疗方案对患者踝关节功能的影响。结果表明，联合治疗后优良率为91.67%，明显高于单一前外侧入路治疗的75.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)；且联合治疗患者术中出血量小，骨折愈合时间短，均短于前外侧入路治疗患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因为：前外侧入路联合内侧微创入路治疗AO-C型P ilon骨折，能够在保证手术视野的同时，减少创伤及对软组织剥离，利于踝关节功能恢复，从而促进疾病转归。

Pilon骨折经治疗后为获得良好的复位需进行坚强的固定，常采用较厚的钢板固定，以确保达到足够的稳定性，但易导致患者切口出现不适或手术区域出现疼痛，不利于踝关节功能恢复，增加不适感[16]。锁定钢板具有良好的稳定性，采用MIPO技术置入可保护骨折远端血运，利于患者早期进行功能锻炼[17]。Aof AS评分、关节活动度均是评价患者术后踝关节功能恢复的重要指标。VAS评分能够反映手术给机体组织带来的损伤，客观且敏感。本结果表明，联合治疗后患者的Aof AS评分、关节活动度均升高，而VAS评分降低，效果优于单一前外侧入路治疗患者。分析原因为：经前外侧入路于胫骨远端置入“L”型解剖钢板，在经内侧微创入路置入薄型锁定钢板进行固定，可加强固定强度，对软组织产生的刺激小，对骨折周围血液循环影响小，利于术后踝关节功能恢复。

从安全性方面看，联合治疗患者并发症发生率(6.67%)明显低于单一前外侧入路治疗并发症发生率(25.00%)。分析原因为：联合治疗能够充分显露骨折端，减少软组织剥离，对机体组织产生的损伤小，减少一些不必要的损伤，从而减少术后并发症。

综上所述，经前外侧联合内侧微创入路切开复位内固定手术治疗AO-C型Pilon骨折，对组织产生的损伤小，可减少术后并发症，促利于患者早期进行功能锻炼，促进踝关节功能恢复，建议临床推广使用。