肾小球硬化与特发性膜性肾病患者肾脏预后的相关性

韦翠美，何永成，李彤，肖小华，程媛，陈嘉，齐东丽，关米洁，许日聪

1.深圳大学第一附属医院老年医学科，广东 深圳 518000；2.深圳市第二人民医院肾内科，广东 深圳 518000

膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是指以肾小球基底膜(GBM)上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫无规则增厚为特征的一组疾病，病因未明者称为特发性膜性肾病(IMN)，是成年人肾病综合征常见的病理类型之一[1]。新近研究结果显示[2]，MN占原发性肾小球疾病(primary glomerular disease，PGD)的23.4%。IMN是继IgA肾病后的又一高发肾脏病病理类型，同时也是导致终末期肾病的重要病因，约有20%的IMN患者在5～15年内进展至终末期肾病或死于相关并发症[3-5]。近年来肾组织形态学改变，肾小球硬化病变，作为IMN患者预后评价的影响因素逐渐引起重视，但其研究结论存在明显差异[5，7-8]。IMN患者肾脏病理伴有肾小球硬化形成其预后有密不可分的联系。本研究回顾性分析我院肾内科近年来住院治疗的IMN患者的临床资料，通过ROC曲线确定本中心肾小球硬化比例预测IMN肾脏预后的最佳临界点，根据该阈值对肾小球硬化比例进行分组，分析不同比例的肾小球硬化对肾脏预后的影响，为延缓IMN患者肾功能进展、改善预后提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2017年12月在深圳大学第一附属医院肾内科住院经肾活检明确病理诊断为IMN患者236例。纳入标准：(1)年龄≥16岁；(2)肾活检肾小球数＞8个。排除标准：(1)年龄＜16岁；(2)肾活检肾小球数＜8个；(3)急性肾损伤；(4)统性红斑狼疮、肿瘤、药物、病毒性肝炎及其他感染等继发性膜性肾病；(5)数据不全的原发性膜性肾病。最后符合纳入标准并且具有完整临床病理资料的IMN患者共200例，其中具有随访资料完整且随访时间大于6个月的患者共141例。

1.2 研究方法 本研究为单中心、回顾性队列研究，随访终点时间为2019年1月15日。

1.2.1 临床资料 收集患者肾穿时临床资料，包括性别、年龄、收缩压、舒张压、24 h尿蛋白定量、用药情况(ACEI类、ARB类、激素、免疫抑制剂)等。2017年11月美国最新高血压定义[9]：收缩压≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥80 mmHg，但有中国学者提出是否适合中国人群尚存在争议，因此本研究还是沿用2014年《中国高血压基层管理指南》[10]里的高血压定义；肾病综合征的诊断至少符合以下两条依据：尿蛋白≥3.5 g/d，血浆白蛋白＜30 g/L[11]；慢性肾脏病(CKD)分期参照2002年KDOQI指南[12]。本研究eGFR由简化的MDRD方程评估[13]；肾小球硬化比例是指病理中含肾小球球性硬化和/或肾小球节段硬化的肾小球数量占肾小球总数的比例。

1.2.2 病理资料 所有肾组织标本行光镜、免疫荧光以及电镜检查。参考邹万忠肾活检病理学[14]、王海燕教授的肾脏病学[15]。收集患者的病理资料：肾小管萎缩、肾间质炎症细胞浸润、肾小动脉壁增厚、硬化小球、节段硬化等。

1.2.3 分组 本研究中在具有完整随访资料的141例IMN患者中有41例(29.1%)伴有肾小球硬化，对伴有肾小球硬化形成的41例患者做ROC曲线分析，得出肾小球硬化比例预测肾脏预后的最佳临界值为6.45%(AUC为0.703、特异度为80%、敏感度为53%)。根据最佳临界值分为两组，即肾小球硬化比例＜6.45%组141例和肾小球硬化比例≥6.45%组59例，见图1。

图1 肾小球硬化比例与IMN患者预后的ROC曲线

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0及Empower-Stats软件进行统计学数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，非正态分布的资料用M(1/4，3/4)表示，分类变量以频次(百分比)表示。χ2检验进行分类变量组间比较，t检验或秩和检验进行连续变量组间比较。正态分布的两组连续性变量相关性分析采用Pearson相关性分析；非正态分布的两组连续性变量之间采用Spearman相关性分析。采用单因素和多因素Logistic回归方程分析肾小球硬化(节段硬化或者球性硬化)形成的危险因素。采用Kaplan⁃Meier法比较两组肾脏生存率，以肾脏结局事件或研究终止日期(2019年1月15日)为随访终点。应用Cox比例风险模型分析肾小球硬化比例对肾脏预后的影响，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 共200例IMN患者纳入本研究，男性占58.5%，平均发病年龄(44.8±14.9)岁；47.0%的患者合并高血压；60.5%的患者使用RAS抑制剂；52.5%的患者使用糖皮质激素；使用免疫抑制剂的患者比例为33.5%。在200例IMN患者中，肾小球硬化比例≥6.45%的患者共59例(29.5%)。在具有完整随访资料的141例IMN患者，肾小球硬化比例＜6.45%有100例(70.9%)；肾小球硬化比例≥6.45%有41例(29.1%)。与肾小球硬化比例＜6.45%组比较，肾小球硬化比例≥6.45%组的患者，其血尿素氮、血清肌酐、甘油三脂较高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。本研究样本平均(19.96±7.80)个肾小球，病理方面，肾小球硬化比例≥6.45%组的患者肾脏病理损害更重，肾间质炎症细胞浸润比例(89.83%)、肾小管萎缩比例(71.19%)以及肾小动脉增厚比例(62.50%)更高，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者病理分期差异具有统计学意义(P＜0.05)，与肾小球硬化比例＜6.45%的患者比较，肾小球硬化比例≥6.45%的患者Ⅰ期及Ⅰ～Ⅱ期膜性肾病的比例较高，可见肾小球硬化比例高的患者多集中在Ⅰ期、Ⅰ～Ⅱ期。治疗方面，两组患者ACEI/ARB、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1和表2。

表1 两组患者的人口学和临床资料比较

表2 两组患者的病理资料比较

2.2 肾小球硬化比例与CKD分期及病理分期之间的关系 上述结果提示肾小球硬化比例高的患者肾功能较差及膜性肾病分期不同，进一步探索IMN患者肾小球硬化比例与CKD分期之间及膜性肾病分期之间的关系。结果发现，不同CKD分期之间及不同膜性肾病病理分期与肾小球硬化比例差异有统计学意义(均P＜0.05)，进一步分析发现，随着CKD分期的增高，肾小球硬化比例也表现出逐步增加的趋势，趋势变化具有统计学意义(P＜0.000 1)；随着病理分期的增高，肾小球硬化比例也表现出逐步下降的趋势，趋势变化具有统计学意义(P=0.015 7)，见图2。

图2 CKD分期及病理分期与肾小球硬化比例的关系

2.3 肾小球硬化比例与人口学、临床及病理指标的相关性 Pearson相关分析结果显示：肾小球硬化比例与eGFR呈负相关(r=-0.366 2，P＜0.05)，即肾小球硬化比例越高，eGFR越低(即肾功能越差)；然而肾小球硬化比例与年龄呈正相关(r=0.201 3，P=0.004 3)，即年龄越大，肾小球硬化比例越高，见图3。

图3 肾小球硬化比例与eGFR、年龄的相关性(Pearson相关分析)

2.4 肾小球硬化形成的危险因素 将是否伴肾小球局灶节段硬化或者肾小球球性硬化形成作为因变量，采用Logistic回归模型法分析肾小球硬化形成的危险因素。单因素Logistic回归分析结果显示，年龄、收缩压、舒张压、肾小管萎缩、肾间质炎症细胞浸润是肾小球硬化形成的相关因素；进一步多因素Logistic回归分析结果显示，肾小管萎缩(OR=4.05，95%CI 1.90～8.63，P=0.000 3)、肾间质炎症细胞浸润(OR=2.45，95%CI，1.03～5.80，P=0.042 2)是IMN患者肾小球硬化形成的独立危险因素，见表3。

2.5 肾小球硬化比例与肾脏预后 在200例IMN患者中有141例具有完整随访资料，随访时间至少大于半年，截至2019年1月15日，平均随访时间(35.6±26.1)个月，共36例(25.5%)患者进入终点事件，采用K-M法绘制生存曲线图，发现两组患者肾脏存活率差异具有统计学意义(χ2=13.642 0，P=0.000 22)，结果提示肾小球硬化比例≥6.45%组肾脏存活率较差(图4)；应用COX回归模型分析校正混杂因素分析肾小球硬化比例对IMN肾脏预后的关系，发现肾小球硬化比例与肾脏预后密切相关：(1)随着肾小球硬化比例增加，发生肾脏结局事件风险增加；模型0，肾小球硬化比例每增加1%，患者发生肾脏结局事件的风险会增加3%(模型 0：HR=1.03，95%CI，1.01～1.04，P=0.000 6)，当矫正了临床及病理指标后(模型3)，发现肾小球硬化比例每增加1%，患者发生肾脏结局事件的风险会增加 13%(HR=1.13，95%CI，1.02～1.25，P=0.012 9)，比例明显升高。(2)进一步比较两组患者的肾脏预后；在未矫正其他混杂因素情况下，肾小球硬化比例≥6.45%的患者发生肾脏结局的风险较高(模型 0：HR=3.31，95%CI，1.68～6.52，P=0.000 5)；当矫正了临床及病理指标后，肾小球硬化比例≥6.45%的患者发生肾脏结局的风险是肾小球硬化比例＜6.45%的11.42倍(模型3：HR=11.42，95%CI 2.49～52.49，P=0.001 7)，见表4。

表3 IMN患者肾小球硬化形成危险因素的Logistic回归分析

图4 两组患者的肾脏生存曲线分析(Kaplan-Meier生存分析)

表4 肾小球硬化比例对IMN患者肾脏预后的Cox回归分析结果

3 讨论

IMN是一种慢性进展性疾病，其预后呈多样化，在疾病临床病理发展过程中有自发缓解倾向，然而有15%～20%的患者会在15年内进展至ESRD[4]。肾小球硬化特征是肾小球细胞的丧失和肾小球内细胞外基质合成增多，降解减少，导致过多的细胞外基质积聚。肾小球硬化是各种慢性肾脏疾病的最终结局，是慢性肾衰竭的主要病理基础之一。DUMOULIN等[16]推测可能肾小球上皮侧免疫复合物的沉积导致肾小球足细胞与肾小球基底膜剥离，进而导致肾小球节段硬化和球性硬化。肾小球硬化病变首先考虑到它与高血压的显著相关，其次，肾小球硬化往往提示着大量蛋白尿，而高血压及大量蛋白尿是IMN患者肾功能进展的危险因素。1977年EHRENREICH等[6]发现在膜性病变的肾组织中约有30%合并肾小球节段病变。近年来肾小球节段硬化及肾小球球性硬化在IMN预后中的影响逐渐被重视。本研究200例IMN患者中共有84例患者合并有FSGS或肾小球球性硬化，比例高达42%。HEEFINGA等[17]对53例IMN患者进行研究，发现肾小球病理合并FSGS的患者肾活检时血肌酐较高，病理方面肾间质纤维化较重，然而当伴FSGS和不伴FSGS者比较，两者的肾脏存活率差异无统计学意义；预后分析显示肾活检时血肌酐水平是IMN肾脏死亡的独立预测因素，而FSGS并不是IMN肾脏死亡的独立危险因素。2004年发表在Kidney International上的日本的一项大型多中心研究，结果表明肾小球硬化比例≥20%是影响达到肾病综合征水平的IMN患者肾脏预后的危险因素[18]。IMN在临床及病理方面具有多态性特征，不能仅仅根据临床指标来判断患者病情，肾活检病理特征对疾病的评估起着不可或缺的作用。

治疗疗效方面，本研究两组患者缓解率差异无统计学意义。这可能与本研究样本量较少，IMN疾病进展较慢，随访时间短，部分患者并未达到研究终点，同时肾小球硬化比例较既往研究低，有待未来扩大样本量，密切随访，继续探讨不同肾小球硬化比例临床病理特点及其与肾脏预后的关系。本研究肾小管萎缩、肾间质炎症细胞浸润是肾小球硬化形成的独立相关因素，肾小球硬化比例≥6.45%的患者基线肾功能较差，同时其预后也较差。随着肾小球硬化比例增加，发生肾脏结局事件的风险比例增加，也就是说肾小球硬化比例≥6.45%的患者更容易发生肾脏结局事件。这高度提示在临床上应当对肾小球硬化比例≥6.45%的IMN患者及时予以重视并及早干预，从而早期延缓肾功能进展。

本研究尚有不足之处，样本量较少，肾小球硬化包含了肾小球球性硬化及肾小球节段硬化，不能区分是肾小球节段硬化比例还是肾小球球性硬化比例对肾脏预后的影响，尚需日后收集大量样本进一步对肾小球硬化比例(肾小球球性硬化比例/肾小球节段硬化比例)分层分析来探讨肾小球硬化比例临床病理特点及其对IMN预后的影响，为延缓IMN患者肾功能进展、改善预后提供临床指导。