泌尿外科尿管相关性感染的预见性护理

薛梅平, 王春樱, 毕庆霞

(东南大学附属中大医院 泌尿外科一区, 江苏 南京, 210009)

插尿管是一种侵袭性的操作，资料[1]显示医院获得性感染中，尿路感染约占20.59%, 且多由于留置尿管引起。尿管相关性感染(CAUTI), 指留置导尿管患者，发生菌尿、体温超过38 ℃、尿痛、血尿、肾区叩击痛、骨盆痛等征状的尿路感染。循证护理模式[2]可以让护理措施的制订和实施更加科学合理。本研究将循证护理与预见性护理结合应用于预防泌尿外科尿管相关性感染中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年9月泌尿外科住院的患者800例为研究对象，按数字表法分为观察组和对照组各400例。观察组男360例，女40例，平均年龄(78.0±2.5)岁，采用循证护理结合预见性护理方式; 对照组男365例，女35例，平均年龄(76.5±3.5)岁，采用常规护理方式。2组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

对照组采用导尿管常规护理方法，选择粗细合适的尿管，注意无菌操作，保持尿管通畅，集尿袋的位置低于膀胱。观察组在常规护理的基础上依据循证医学理论给予预见性护理措施。

1.2.1 评估导尿的必要性: 依据2010年卫生部颁发的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》正确评估患者年龄、性别、病情等情况，严格掌握导尿的适应证，评估患者是否确实需要导尿及留置尿管，对于失智、尿失禁尤其是男性尿失禁患者应避免导尿。减少不必要的导尿及留置尿管操作，严控留置时间，杜绝CAUTI隐患发生。研究[3-4]显示，尿路感染发生率方面，插管后4～6 h拔管分别与>6～12 h拔管、>12～24 h拔管、>24 h拔管相比，尿路感染发生率显著降低。

1.2.2 患者准备: 导尿前与患者做好沟通，讲解导尿的必要性和配合要点。如果病情允许，最好让患者用温水清洗外阴部，尤其是肛周。

1.2.3 选择导尿管: 依据年龄、性别、病情，选择导尿管的种类、材质、型号[5]。常用的导尿管有乳胶导尿管、硅胶涂层导尿管、硅胶导尿管以及银合金导尿管(型号F7～F26号)。乳胶导尿管价格便宜，但患者舒适度不佳; 对于插管困难又需要置管时间长的患者选择硅胶导尿管。高龄女性使用的尿管型号宜大，以免漏尿。研究[6]指出，与乳胶导尿管相比，使用银合金导尿管不能降低CAUTI 发生率。实践中发现，除了极度困难型导尿，硅胶涂层尿管是很好的选择，而且硅胶涂层导尿管价格适中，舒适性能较好，留置时间可达4周。

1.2.4 置管: 导尿时严格无菌操作[7], 置管前严格确保手部卫生，操作时选择无菌导尿包、单剂无菌石蜡油、无粉无菌手套; 用碘伏严格消毒会阴部及尿道口，严防致病菌沿尿管逆行进入泌尿道; 充分润滑导尿管，置管时动作应轻柔准确，避免因动作粗暴或反复试插损伤尿道黏膜，尿道黏膜是天然的抗感染屏障，尿道黏膜损伤是导致CAUTI的主要因素[8]; 对于尿道狭窄、重度前列腺增生者及尿道水肿严重患者，可选择在尿管内置入导丝辅助导尿，以保证一次导尿成功。操作过程需迅速，导尿管与集尿袋连接需紧密。

1.2.5 妥善固定：将15 mL的无菌生理盐水注入气囊内进行导尿管的内固定，在拔除尿管时切记抽出生理盐水，切勿野蛮强拽尿管而致尿道损伤出血引发CAUTI。使用导管固定装置具体操作为将导尿管固定于大腿上面。研究[9]显示，大腿上与大腿下固定留置导尿管相比，尿管滑脱率、CAUTI发生率、腿部皮肤压痕及尿流不畅发生率均降低，且舒适度增加。此外，在体位变化后视具体情况重新固定尿管。

1.2.6 健康宣教: 置管前后均要与患者或家属沟通。医护人员接触尿管和集尿袋连接处前必须严格确保手部卫生，同时在患者病情允许下每日分次多量饮水(2.5～3.0 L/d), 以达到内膀胱冲洗自净的目的。若病情危重不能饮水，可适当根据医嘱输液补充水份，日尿量达到3 000 mL为宜，以减少尿液浓缩、沉淀、结晶或尿管堵塞，从而降低感染的概率[10-11]。嘱患者翻身或活动时，保持尿管及连接装置通畅，避免尿管和连接装置打结、扭曲、滑脱，并时刻保持集尿袋低于膀胱位置，避免触地，防止尿液逆流。

1.2.7 日常护理: 每日清洁患者会阴部，用40～45 ℃的温开水代替碘伏溶液清洗尿道口及外阴部，减轻对皮肤黏膜的刺激，增加患者舒适度，防止皮肤过敏[12]。患者排便后，及时清洗会阴部，注意从前往后清洗，避免污染尿道口。并注意观察记录每日尿液颜色、有无沉淀或脓液。当集尿袋2/3满时及时排空集尿袋，排空尿液时使用专门容器，避免尿袋排液口触碰容器，防止逆行感染。每周更换集尿袋，更换时确保无菌操作，注意尿管口和连接处的严密消毒，用0.5%碘伏溶液擦拭尿管口，防止逆行感染。

1.2.8 保持导尿装置密闭性: 减少分离尿管和集尿袋的次数，由于膀胱冲洗等措施易破坏导尿装置的密闭性和无菌性，尽可能地不做或少做膀胱冲洗。若非尿管被血块堵塞，就不做膀胱冲洗，若膀胱需冲洗则必须严格确保手部卫生和无菌操作[12]。

1.2.9 尿培养: 对于长期留置尿管的患者，根据具体情况遵医嘱留取尿标本送检，以及早发现尿路感染情况，并根据药敏试验结果选择敏感的抗生素，合理用药，避免耐药菌株形成和二次感染[13]。

1.2.10 置管时间: 循证[14]显示，留置尿管时间<4 d、4～<8 d、8～<15 d、≥15 d的CAUTI发生率分别是 26.3%、31.1%、70.8%、94.7%, 感染率随时间增长而增高。管床护士应每天观察尿液性状，评估病情，并及时和管床医生联系，争取及早拔除尿管。

1.2.11 带管出院的延续性护理: 若患者必须带尿管出院，出院前做好相关健康宣教。尿管的日常维护和相关要点，尤其是外阴及肛周的清洁，保持尿袋始终低于膀胱位置，防止尿液逆流，教会患者或家属观察尿液的颜色和性状。通过信息平台与患者保持联系，及时指导患者正确进行尿管的相关护理，若遇复杂难题及时来院就诊。

1.3 评价指标

比较2组CAUTI感染率和患者满意度。

1.4 统计学方法

2 结 果

观察组CAUTI发生率为2.0%(8/400), 低于对照组10.0%(40/400), 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

观察组的护理满意度高于对照组, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者满意率比较[n(%)]

3 讨 论

CAUTI属于常见的泌尿外科逆行性感染。研究[15]显示，尿路感染在医院感染中所占比率为20.59%。因而，给予留置尿管患者预见性的护理措施显得尤为重要。本研究在循证护理的基础上制订各项护理措施，能够应用科学合理的论据指导临床护理，并将科研理论转化为临床证据，来预防导尿及留置尿管患者CAUTI的发生。

严控导尿适应证是避免和减少CAUTI的第一道管卡，只有排尿困难的患者和难以自主排尿的患者才适用导尿或留置导尿管。对于失智、尿失禁尤其是男性尿失禁患者不可导尿，需要采用尿套、方便袋等其他措施接尿。尿管材质的选择，要因患者病情而定，临床实践发现硅胶涂层和硅胶尿管更加经济实用。导尿管径越大，接触尿道黏膜的面积越大，插管时损伤尿道黏膜的可能性越高，从而会加重患者的疼痛感和不适感；若导尿管径偏小时，留置尿管期间容易发生漏尿、渗尿和尿管堵塞等情况，需要重新导尿，这样不仅增加患者的痛苦，还会导致尿道黏膜水肿、破损，从而引发CAUTI。所以，根据患者病情、年龄、性别选择型号、大小、粗细适宜的导尿管，对减轻患者痛苦，减少医疗费用，降低CAUTI的发生显得尤为重要。导尿过程中，严格的手部卫生和无菌操作对于避免CAUTI有着重要作用。若患者需长期留置尿管，尿管每4周更换1次，集尿袋1周更换1次，置管和拔管的动作都必须轻柔娴熟，以保证导尿连接系统的密闭性，减少感染的发生。日常护理干预中，保持患者外阴和肛周的清洁卫生，注意观察尿液的性状、色泽和量，倾听患者的感受，根据病情嘱患者多饮水，不做或少做膀胱冲洗，尽量缩短尿管留置时间并争取早日拔除尿管。