术前应用硫酸镁联合腰方肌局部阻滞对行全麻疝手术病人的疗效及对术后认知功能的影响分析

李潞 赵欣 吴丽 王仿 张少波 杨晓红

临床上常利用无张力疝修补术来治疗腹股沟疝，术后疼痛会影响病人康复，增加诱发心脑血管疾病的风险。预防和管理术后疼痛显得尤为重要[1]。超声引导下外周神经阻滞定位准、效果佳，被广泛应用于疝手术的麻醉。腰方肌阻滞(QLB)较腹横肌平面阻滞(TAPB)的镇痛效果更佳[2]。苏醒期躁动是全麻病人常见的并发症，导致输液器脱落及手术部位损伤等不良后果，并导致病人住院时间延长及医疗费用增加。硫酸镁对病人术后苏醒期躁动有一定的防治作用[3]。我们对术前应用硫酸镁联合腰方肌局部阻滞对行全麻疝手术病人的疗效及其对Tau和Aβ42蛋白等指标的影响进行观察，为行疝手术老年病人提供有效的镇痛模式[4]。

对象与方法

一、 对象

2016年5月～2018年1月我科收治的行腹腔镜下腹股沟疝修补术病人80例，根据麻醉方式的不同，分为研究及对照组，每组各40例。研究组男35例，女5例；年龄61～76岁，平均年龄(68.5±6.9)岁；BMI值19.8～30.5 kg/m2，平均BMI(24.0±4.2)kg/m2；美国麻醉医师学会(ASA)分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级16例；病变位置：左侧29例、右侧11例。研究组采用在全麻治疗基础上联合术前应用硫酸镁加腰方肌局部阻滞。对照组男33例，女7例；年龄63～75岁，平均年龄(68.2±6.6)岁；BMI值20.5～31.1 kg/m2，平均BMI(24.6±4.4)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级14例；病变位置：左侧31例、右侧9例，对照组采用常规全麻方式。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)均经病史、临床症状及相关检查诊断为初诊腹股沟斜疝病人；(2)均无手术禁忌证；(3)无腹部手术史或久服阿片或地西泮类药物者；(4)对麻醉药物无过敏史；(5)所有病人及家属签署治疗知情同意书。

二、方法

1.治疗方法：对照组病人术前行气管插管全身麻醉。研究组在对照组基础上，术前半小时行超声定位下患侧QLB：将超声探头放在肋下缘及髂嵴间，清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，并定位腰方肌然后将穿刺针穿透腰方肌筋膜，注入20 ml局麻药(0.375%罗哌卡因)。同时于麻醉诱导前给予硫酸镁注射液30 mg/kg静滴，15分钟滴完，而后泵注硫酸镁注射液每小时10 mg/kg至手术结束。两组病人术中均检测生命体征，当镇痛效果不佳时追加芬太尼镇痛，且术后均行静脉镇痛泵(氯诺昔康16 mg+曲马多60 mg/100 ml)术后镇痛(注射速度为2 ml/h)。

2.评估指标：(1)比较两组病人麻醉相关指标差异情况；(2)采用 FLACC法5及苏醒期躁动评分量表(PAED)6对两组病人拔管即刻(T1)及拔管后10分钟(T2)的疼痛及躁动差异情况进行比较；(3)比较两组病人麻醉前及术后一周认知功能相关血清指标(Tau蛋白、Aβ42)水平的差异情况；(4)比较两组病人麻醉前后心率及血压的变化差异情况。

3.实验室检查：麻醉前及术后1周分别对两组病人抽取空腹静脉血3 ml，并用ELISA试剂盒测定两组病人血清中Tau和Aβ42蛋白水平。

三、统计学方法

结 果

1.两组病人麻醉相关指标比较见表1。结果表明， 术后研究组病人的麻醉相关指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人麻醉相关指标比较

2.两组病人T1及T2疼痛及躁动差异情况进行比较见表2。结果表明，研究组病人T1及T2的疼痛及躁动情况与对照组比较，均有明显改善。差异有统计学意义(P<0.05)。

3.两组病人麻醉前及术后认知功能相关血清指标比较见表3。结果表明，麻醉前两组病人的认知功能相关血清指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周研究组病人的认知功能相关血清指标与对照组比较改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人T1及T2的疼痛及躁动情况比较

表3 两组病人麻醉前及术后认知功能相关血清指标比较

4.两组病人麻醉前后心率及血压的变化差异情况比较：麻醉前两组病人的心率及血压比较无差异(P>0.05)，而麻醉后研究组病人的心率及血压均较好于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人麻醉前后心率及血压比较

讨 论

腹股沟疝的麻醉方式不断改良，其中最为关注的是外周神经阻滞与全身麻醉相结合的麻醉方式。外周神经阻滞可阻滞手术损伤部位至脊髓的神经束，减轻应激反应并阻断伤害性刺激，同时可降低外周及中枢神经的敏感性，另外，伴有外周神经阻滞的低阿片多模式镇痛方式，可降低应用阿片药物引发的不良反应[7]。常见的外周性神经阻滞方式主要包括腰方肌阻滞及腹横肌平面阻滞等。腰方肌阻滞时，麻药可经胸腰筋膜向椎旁及头端扩散，可阻滞部分交感神经，其阻滞范围较广，镇痛效果更佳[8]。术前麻醉诱导加用硫酸镁可缓解病人苏醒期躁动情况[9]。

本研究结果显示，术后研究组病人的麻醉相关指标优于对照组，且研究组病人T1及T2的疼痛及躁动情况均较对照组改善好，以上结果表明术前应用硫酸镁联合腰方肌局部阻滞对行全麻疝手术病人的镇痛效果更佳，其原因可能为：(1)超声引导下腰方肌阻滞可通过阻滞交感神经及腹壁前侧感觉神经传入，从而防止外周及中枢敏化，有利于减轻术后疼痛感、延长镇痛时间并减少术中芬太尼的用量[10]；(2)硫酸镁可抑制N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体及钙通道钙离子内流，进而抑制机体对疼痛的敏感性起到镇痛作用，同时亦有 NMDA 受体介导的抗惊厥功效，进而缓解术后病人苏醒期的躁动情况[11]。

研究发现，术后认知障碍可影响病人术后的康复速度，而超声引导下QLB能阻断交感神经低级中枢传导及伤害性刺激向中枢神经系统传导，从而降低炎性因子对机体中枢神经的伤害，此在一定程度上 减少了术后认知障碍的发生[12]。本研究结果显示，麻醉前两组病人的认知功能相关血清指标比较无差异，而术后1周研究组病人的认知功能相关血清指标均较对照组改善明显，从血清学方面进一步验证了上述观点[13]。对两组病人麻醉前后心率及血压的变化差异情况进行比较，发现麻醉前两组病人的心率及血压比较无差异(P>0.05)，而麻醉后研究组病人的心率及血压均好于对照组，考虑可能与研究组病人术中应用全麻药物剂量较少，进而减轻全麻药物对机体血流动力学的影响有关[14]。