无管化电视胸腔镜在肺癌手术中的应用

钟云鹏 何建行 李树本

电视胸腔镜(video-assisted thoracic surgery，VATS)技术能完成常规胸外科手术，创伤小、恢复快。胸腔镜切口目前包括三孔、双孔(包括单操作孔)、单孔等。单孔胸腔镜技术是微创胸外科技术的进一步补充与发展，Roco等[1]进行首例单孔胸腔镜手术报道。随着单孔胸腔镜技术的改进，Gonzalez等[2]报道了首例单孔胸腔镜肺叶切除术。单孔VATS只需一个切口即可完成手术，与传统多孔VATS相比，减少了切口数量并且避开背部肌肉，能最大程度地减轻胸壁损伤，缓解术后切口疼痛和胸壁异常感觉，在缩短术后住院时间等方面具有显著优势，能加快病人术后康复[3]。在胸外科麻醉技术中，虽然双腔气管插管提供良好的手术视野和术中控制，但气管插管麻醉过程及过多肌松药的使用，容易引起各系统并发症，出现了常规的胸腔镜手术都需要“气管插管+静吸全麻”的现象，阻碍了病人术后快速恢复，与微创胸外科整体快速康复理念不匹配[4]。为了减少气管插管麻醉的并发症，加快术后康复，自主呼吸麻醉被重新应用于各种胸腔镜手术，与传统气管插管全麻胸腔镜手术相比，其在术后禁食时间、术后使用抗生素时间以及术后住院时间皆有不同程度的缩短，同时降低并发症比例[5]。从2011年起，我中心在国内率先施行自主呼吸麻醉胸腔镜手术，目前已经完成数千例的常规胸外科手术，基本涵盖了胸外科常见的手术方式。2015年4月报告的国内首个自主呼吸麻醉单孔胸腔镜手术大宗病例研究显示，病人术后疼痛、术后进食时间、术后住院时间等均较全身麻醉单孔组、自主呼吸麻醉多孔组、全身麻醉多孔组恢复更佳[6]。我们将以单孔胸腔镜下楔形/肺段切除术为常规手术代表，气管隆突重建术为复杂手术代表介绍tubeless自主呼吸麻醉在胸腔镜手术中的应用。

一、Tubeless单孔胸腔镜楔形/肺段切除术

胸腔引流管的放置可能造成胸部疼痛，影响有效咳嗽、排痰，延长术后下床时间[7]。尿管的放置会导致泌尿系统损伤、感染等并发症[8]。为缩短住院时间，我们探讨了在无气管插管的情况下，避免气管插管及尿管和胸管留置的可能性。我们使用这种新的“无管化”方法(即无气管插管、术后无胸管和无尿管)治疗孤立性肺结节(SPN)，这些结节需要进行小范围/或者亚肺叶切除。

1.麻醉和通气：麻醉前30分钟给予病人肌注咪达唑仑(0.06 mg/kg)以及阿托品(0.01 mg/kg)。所有病人均留置中心静脉管以及动脉置管，以防其肺部结节冰冻检查提示浸润性癌后需要接受进一步根治手术。胸椎硬膜外麻醉的穿刺点为T7-8或T8-9。当完成硬膜外穿刺后，给予病人留置管置入3 cm。将病人改为平卧位后给予病人2 ml的2%利多卡因并观察5分钟。若未发现有任何异常或麻醉并发症，则继续在硬膜外置管中注入3 ml 0.5%罗哌卡因，并于5分钟后再次给予3 ml 0.5%罗哌卡因从而使病人达到自T2到T10平面理想的麻醉状态。除此以外，静脉给予病人泵注瑞芬太尼以及丙泊酚。全部病人均给予喉罩或氧气面罩通气，氧流量为每分钟3～5L。病人自主呼吸频率为12～20次/分。血氧饱和度维持在90%以上。手术过程中血氧饱和度低于90%，则给予辅助通气，使血氧饱和度恢复。若术中病人血气分析二氧化碳分压≥80 mmHg，则暂时停止手术操作并给予病人辅助通气以加强气体交换。若经过上述处理措施后病人情况并未改善，则给予病人中转气管插管。术后未给予可控镇痛装置。

2.手术流程：采用单孔胸腔镜手术，选择在腋前线第5肋间作一个3～3.5 cm切口。经切口进入胸腔后，肺部会随着自主呼吸自然塌陷。将5 mm 30°胸腔镜镜头由切口伸入胸腔进行探查。为了减少术中的咳嗽反射，可使用2%利多卡因肺表面喷洒以及行迷走神经组织麻醉。按术前计划行肺部结节定位以及使用楔形切除术或肺段切除术将结节完整切除。切除后标本送病理科行术中冰冻检查。若冰冻检查结果提示微浸润性腺癌(MIA)或原位腺癌(AIS)，则行第10和第11组淋巴结采样并送冰冻检查。若淋巴结冰冻检查为阳性，则行N2淋巴结采样。有研究证实，AIS或MIA的病人预后良好，其复发率以及淋巴结转移率非常低。在等候冰冻病理结果的同时，可继续探查胸腔确保无活动性出血、无漏气以及无损伤胸导管。若发现有出血点或肺部漏气，则使用4-0Prolene缝线或使用粘合剂进行修补。完成手术后，将1根24号胸管通过手术切口置入胸腔并连接吸引器。于胸管两旁使用3-0 Vicryl线水平缝合肌肉，同时嘱麻醉师进行通气使病人肺部充分复张。在确认肺部充分复张后，维持吸引器负压，拔除排气的胸管并同时打紧胸管两旁的缝线避免漏气。随后皮下组织及皮肤则使用3-0单乔缝线进行缝合。

二、Tubeless VATS气管隆突重建术

气管肿瘤手术的麻醉管理具有挑战性。近年来，人们对自主呼吸的非插管手术进行了研究，自主呼吸麻醉的情况下不受气管导管影响，气管的端端吻合不仅变得更容易、更快，而且更为简洁[9-10]。

Jiang等[11]在2018年发表了第一批倾向匹配队列研究的研究结果，证明对于身体条件符合要求的病人，自主呼吸是一种可行的气管手术策略。研究共收集18例气管隆突肿瘤病人，采用传统麻醉或自主呼吸方式VATS切除重建气管隆突肿瘤。自主呼吸组的中位手术时间、隆突重建时间和气管端端吻合时间均明显短于插管组。2个队列的手术过程中最低血氧饱和度相似，自主呼吸组无需中转气管插管。两组术后并发症发生率无明显差异。他们的研究表明，非插管自主呼吸手术可能是替代传统气管插管气管手术的一种有效选择。他们强调，非插管气管手术不仅避免了气管插管和全身麻醉的机械通气，而且提供了一个术区“无管”的理想手术视野。自2014年首次尝试非插管麻醉用于气管切除和重建以来[12]，我们所在的中心已经完成了50多例此类病例的手术。以下是在气管隆突切除手术的非插管麻醉和气管隆突重建手术技术方面的一些经验。

1.麻醉管理：(1)麻醉前的准备：病人进入手术室后常规监测心电、心率、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压和无创血压，麻醉诱导前30分钟给予咪达唑仑和阿托品。(2)麻醉诱导与维持：使用喉罩(LMA)作为声门以上的呼吸装置，在自主呼吸麻醉下进行气管重建术，喉罩可以在不使用肌松剂的情况下轻松放置，也避免了咽部肌肉松弛引起的气道阻塞。LMA适用于气管肿瘤或上段气管狭窄病人，避免了气管插管带来的困难。单腔气管插管或封闭的插管因手术特殊需要可在手术中穿过喉罩。LMA的密封压力可达40 cmH2O，满足高通气阻力的要求。维持气道通畅是自主呼吸麻醉下气管重建的关键，适时的气道渗出清理和气管远端悬吊有利于气管切开后获得稳定的氧合。隆突重建推荐静脉镇静联合胸椎旁神经阻滞，气管切开后经切口将氧管放置于气管远端或对侧主支气管，对侧肺保持自主呼吸以维持氧合。胸腔镜迷走神经阻滞操作简单，能有效防止术中咳嗽。术中如有明显的膈肌运动，可行膈神经阻滞。

高碳酸血症在VATS气管和隆突切除重建中很常见。我们的经验是，隆突切除重建过程中PaCO2可能会增加到80 mmHg，但它不会导致血流动力学不稳定和中转插管，这也是Jiang等[11]所指出的。

手术期间随时改用气管插管是可行的。根据经验，在气管切开过程中SpO2会减少，高频通气气管导管可以连接到开放的主气管或主支气管。使用高频通气时，应确认气道通畅，以防气压过大或导致气胸。如SpO2改善不明显，应改行气管插管。

2.手术过程：我们在2016年报道了隆突切除重建的手术病例[13]，手术切口选择如下：(1)观察口：腋前线第6肋间隙；(2)辅助手术口：腋后线；(3)主手术口：腋前线与腋中线间第4肋间间隙。切口长度根据肿瘤长度确定，手术切开前用利多卡因局部麻醉。进入胸腔后，用罗哌卡因和利多卡因阻断肋间神经和迷走神经。首先松解肺门，切断奇静脉，分离气管下段及左右主支气管周围的结缔组织。手术中应仔细保护气管的血液供应，避免损伤迷走神经。在切开气管前，手术区域周围环境必须确保清洁。左、右主支气管根据肿瘤部位进行横切。术中进行冰冻切片组织病理学检查，以确保残端没有肿瘤细胞浸润。

隆突重建术中，气管下段与主支气管后壁采用3-0不可吸收缝线连续吻合，然后用3-0不可吸收缝线进行前壁连续吻合，将另一主支气管与开口以同样的方式连续吻合。因为没有气管插管，术野暴露充分，吻合变得容易进行。用生理盐水试漏确定吻合口闭合良好，术后在上下胸腔放置1或2根胸管。下颌缝2针与胸部皮肤固定，维持术后头朝前姿势。

过去十年间，为了减少全身麻醉引起的不良反应，越来越多的外科医生选择进行非插管自主呼吸麻醉胸腔镜手术[14]。1997年，Nezu等[15]初步评估了在自发性气胸和局麻下进行胸腔镜楔形切除术的可行性，指出它是一个安全，能使病人受益，可替代常规插管麻醉的新型手术方式；手术侵袭性小，病人住院时间缩短。后来的大量研究表明，非插管麻醉可成功应用于各种胸部疾病的手术[16]，包括气胸、恶性胸腔积液、脓胸、肺结节切除、气管隆突切除重建[13，17-20]，术后恢复快、并发症少、住院时间短。

非插管自主呼吸麻醉不使用肌松药，可以避免因肌松药残余导致肌肉阻滞从而引起不良呼吸反应，包括膈肌功能障碍、上气道肌无力、气道阻塞和低氧血症，从而加速康复进程[21]。Jiang等[22]报道，对于胸腺瘤切除术，与自主呼吸麻醉相比，插管麻醉术后肌无力危象的发生率更高，这个结果表明，非插管麻醉用于纵隔肿瘤手术是可行的。此外，非插管麻醉气管损伤少，因插管引起的氧化反应少，术后免疫功能较好，这些也有助于缩短术后住院时间[23]。

根据我们的经验，该技术的适应证如下：(1)无手术或麻醉禁忌证；(2)无严重心肺基础疾病；(3)气道分泌物少。

同时，为保证手术过程的安全性和可行性，应采用下列排除标准：(1)肥胖(BMI≥25 kg/m2)；(2)心肺功能受损(ASA3级以上)；(3)呼吸道感染；(4)手术时间长(5h)；(5)气道插管困难(Mallampati分级3级)。

此外，为了确保手术过程中的安全，在紧急情况下，必须准备中转插管、跨术区通气包和机械通气。有下列情况时应考虑气管插管或胸腔镜插管：(1)SpO2低于90%；(2)持续二氧化碳潴留，伴呼吸性酸中毒；(3)紧急不可控的出血。

3.围术期管理：术前肺功能锻炼，提升肺功能代偿能力；术前排痰训练：肺部感染是胸外科手术后常见并发症，术前的排痰训练可明显降低术后肺部感染与肺不张的发生率；术前心理辅导；体重管理：体重与腹围，是胸外科手术后并发症的重要影响因素。

Tubeless VATS减少了术后血栓性及感染导致的心、肺、脑、肝、肾并发症，减少了住院时间，对病人的安全性及经济性均有提升。我们推荐的胸外科无管化(tubeless)精化简化优势手术包括手术日间化(肺楔形切除术、良性纵隔肿瘤切除术、交感神经链离断术、胸腺肿瘤切除术)，最大优势术式(二次肺癌根治术、MG切除术、肺减容术)，程序简化术式(气管、隆突切除重建术)，GGO处理优势(肺叶切除术、肺段切除术)。Tubeless VATS在肺癌手术乃至胸外科手术中的应用，见证了胸腔镜手术从微创到微微创的发展，综合应用的快速康复体系，使得病人最大的获益，甚至获得优于术前的肺功能。