实行病历书写基本规范疑难情况的思考研究

任超 史安琪 龚爱红 金晶 井伟 邸益红

【摘 要】书写病历书目的在于推广和实行《病历书写基本规范》，本文针对病历书写规范的推行以及书写管理中存在的问题进行分析，探讨实行病历书写现状，并提出了优化改革的措施建议。

【关键词】实行病历书写;基本规范疑难;思考研究

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--02

书写病历于2002年颁布2003年9月1日正式执行。《规范》的内容包括了对书写人身份要求以及书写格式，实践，入院录的内容，并对病程记录的格式，形式以及书写者的身份和内容都做出了精确的规定。可见，《规范》在很大程度上都成了医院评判书写质量的一个标准。通过《规范》推广，医疗机构的服务态度和机构质量也有了明确变化，在该举措的推动下，医院的病历记录和档案整理的质量也改善明显。但是，大量的实行病历书写基本规范疑难问题也引起了医务工作者的思考。

1 入院不足24小时死亡病历可不做病程记录

按照《规范》的规定，若患者入院不足24小时死亡需要书写患者的基本信息如姓名、年龄;死亡时间、入院时间、入院诊断经过、死亡原因和诊断医师签名等。但《规范》没有明确规定入院24小时内必须写病历记录。以此，医院内部形成了两种意见，一种是需要写病历记录，在24小时内，将病人的所有信息记录下来，且在《规范》23条内规定，首次病程记录也需要主治医师或值班医师书写第一次病症记录。其内容包括了病人的入院时间、死亡时间、诊断过程等。另一种是不需要写病程，因为其属于24小时内死亡，条例中没有明确说明必须写。经过这一描述在医院执行时存在纠纷，但大多医务工作者都完成了病程记录，完整记录了患者的抢救和死亡经过。

2 入院24小时内出院病历

该问题和以上问题类似，依旧存在书写病程记录与否的问题，现有两种意见，一种是不应当做病程记录，第二种按照23条第一款要求，书写病历记录。因为其中表示所有患者入院都需要书写首次病程记录，所有患者无異。若患者的病历属于疑难病例还应当书写对应的病例讨论记录，若需要手术，就应当在手术病例的质量要求规范上添加手术的查房记录、手术术前记录、麻醉记录、手术总结以及手术后查房记录，以此来体现医务工作者为病人着想以人为本的宗旨。病历记录也要趋于完善和细节化，才能够减少医疗纠纷，明确医患责权。

3 剖宫产转科室记录

从正常待产科转向剖宫产，需要按照病历书写规范认真记录各项病程治疗，若产妇在待产中出现特殊情况，务必要将其转向剖宫产时候，医务工作者可以按照手术病人住院病历管理规范书写病历。但是其书写的起止点不需要从产妇入院开始，需要从产妇出现情况，需要剖宫产时候开始书写记录。但目前出现了一种分歧，部分医务工作者习惯从入院开始书写记录，部分剖宫产产科医生便从产妇发现特殊情况开始记录。两种方式的记录时间起止点有差异。但大多意愿依旧采用入院开始手写的方式，其原因是保证产妇入院和待产，分娩资料的完整性若出现了异常情况需要剖宫产转变为病理性分娩时候，此时需要按照手术病人的书写规范来记录病例，此时的记录要从患者从剖宫产转变成病理性分娩开始记录。其中的内容包括了患者手术前的查房、麻醉查房、术后记录等信息。

4 主治医生发生变更问题

经治交接班记录指的是患者主治医生发生变更，交班医生和接班医生对患者的病情要进行分别记录，其中，交班记录应当在病人交接前或同步交接时候完成，接班记录应当在接班医生接受诊断患者24小时内完成。交接班的内容有转科记录的科室医生书写记录、转出记录和转入记录。《规范》对患者接受治疗，医生变更进行了规定，要求主治医生变更中交接班二者要有详细的书写记录，以保证经治医生变更时，可以明确患者医疗过程中所存在的责权，减少医疗纠纷。例如《规范》第六条第二款第六项第五点第二段提出，如果转入ICU病案的患者，术后三天内手术者至少有一天与ICU病历主管患者的医师共同查看患者，并由ICU病房医师书写共同查房及处理患者意见的记录。按照这条规定，病人从手术科室转到手术室，从手术室转到ICU病房不用写交接班记录，也不用写转科记录。病程记录可由ICU病房医生书写，也可由经治医师书写。我们认为这条规定有些不妥之处。ICU虽然不属于独立的科室，有点像手术室一样，但患者进入手术室的时候经治医师没有变更，而进入ICU时，经治医师确实发生变更。如果经治医师发生变更，建议按照《规范》记录交接班记录，或者规定病人在ICU病房期间经治医师不能变更，这种方式虽然麻烦、复杂，但是符合医院的管理要求，也满足了人性化医疗管理的要求，完善了医院的责权管理工作。

5 结语

综上所述，病历纠纷多存在于患者病例信息不对称，病人治疗责权分布不全等几个方面。医院应当认真积极学习卫生部、国家医疗卫生局的《病历书写基本规范》，掌握其用法和要求，活学活用，体现每一个医务工作者的价值。

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